Руководителю центра социальной поддержки населения
________________________________________________,
находящегося по адресу: _________________________
_________________________________________________
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия ____________ номер ________________________
кем выдан _______________________________________
дата выдачи _____________________________________
контактный телефон ______________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии
Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и постановлением администрации Новосибирской области от 17.11.2009 N 422-па "О региональной социальной доплате к пенсии".
В настоящее время я не работаю и являюсь получателем пенсии
_______________________________________/___________________________________
(указать вид (виды) пенсии)
в _________________________________________________________________________
Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к
пенсии ____________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,
организации почтовой связи)
________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)
Обязуюсь безотлагательно извещать центр социальной поддержки населения
______________________________ о поступлении на работу и (или) о выполнении иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или ее прекращение, и (или) о смене места жительства.
Предупрежден об ответственности за непредставление (несвоевременное представление) сведений о поступлении на работу и (или) о выполнении иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию.
Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, подлежат возврату.
________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________ _______________________________