ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ______________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии с пунктами 28-31 Порядка,
______________________________________________________________________
родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ___________________
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною счет N ______________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета в кредитной организации)
Одновременно сообщаю, что у ______________________________________
(фамилия и инициалы погибшего (умершего)
имеются другие члены семьи, проживающие _______________________________
(указывается супруг(а), дети,
______________________________________________________________________
родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:_________________________
______________________________________________________________________
(указываются документы, определенные пунктами 28-31 Порядка)
Дата ______________________Подпись заявителя ___________________________
Подпись заявителя __________________________ заверяю.
______________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия начальника территориального подразделения добровольной пожарной охраны)
МП Дата _________________