Угловой штамп В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
территориального подразделения
добровольной пожарной охраны _____________________________
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
несший службу (дежурство)______________________________________________,
(указывается территориальное подразделение добровольной пожарной охраны)
погиб (умер) «___» _________ 200__ г. в период исполнения обязанностей добровольного пожарного, до истечения одного года со дня получения и вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период исполнения обязанностей добровольного пожарного (нужное подчеркнуть), гибель (смерть) наступила __________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)
______________________________________________________________________
по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)
В личном деле, учетных документах _________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
значатся члены семьи:
супруг(а) _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ______________________________________________________,
(почтовый адрес)
дети: _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие __________________________________________________________
(почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)