Угловой штамп В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
территориального подразделения
добровольной пожарной охраны _____________________________
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
работающему (работавшему) в ___________________________________________
(указывается территориальное подразделение добровольной
пожарной охраны)
______________________________________________________________________
«___» ____________ 200__ г. установлена инвалидность; получено увечье
(ранение, травма, контузия) (нужное подчеркнуть) ___________________________
(указываются подробные
______________________________________________________________________
обстоятельства и причины страхового события по материалам служебной проверки либо органов
______________________________________________________________________
следствия (дознания), решения суда)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с условиями и порядком личного страхования добровольных пожарных территориальных подразделений добровольной пожарной охраны на период исполнения ими обязанностей добровольного пожарного, утвержденными постановлением Правительства Новосибирской области от __________ N ______.
Начальник территориального подразделения
добровольной пожарной охраны (_______) (__________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена "КОДЕКС"