Лист N_____

Всего листов ___

1. Заявление

2

2.1. ________________________________________
(указывается наименование органа, осуществляющего государственный кадастровый

В Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии

учет недвижимого имущества, государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, ведение Единого государственного реестра недвижимости (далее - орган регистрации прав), принявшего заявление и

прилагаемые к нему документы)

2.2. N книги учета входящих документов _________ и номер записи в этой книге ___________________

2.3. количество листов заявления ______________

2.4. количество прилагаемых документов ________, в том числе оригиналов _______, копий _______, количество листов в оригиналах _______, копиях

2.5. подпись ________________________________

2.6. дата "__" _______ ___ г., время ___ ч., ___ мин.

3.1

Прошу в отношении объекта недвижимости:

Вид:

Земельный участок

Здание

Сооружение

Помещение

Объект незавершенного строительства

Единый недвижимый комплекс

Машино-место

Иной:

(указать вид (наименование) объекта, если он не поименован выше)

Кадастровый номер:

Адрес:

3.2

выдать документарную закладную в связи с ипотекой, зарегистрированной в Едином государственном реестре недвижимости

выдать электронную закладную в связи с ипотекой, зарегистрированной в Едином государственном реестре недвижимости

осуществить регистрацию законного владельца закладной

дата государственной регистрации ипотеки:

номер государственной регистрации ипотеки:

4

Заявитель:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, орган местного самоуправления:

полное наименование:

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

физическое лицо (в том числе нотариус):

фамилия:

имя:

отчество (при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии):

документ,

вид:

серия:

номер:

удостоверяющий личность:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5

Способ представления заявления и иных документов:

Лично

в публично-правовой компании "Роскадастр"

в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр)

уполномоченному лицу публично-правовой компании "Роскадастр" при выездном приеме

уполномоченному лицу многофункционального центра при выездном приеме

В форме электронных документов (электронных образов документов)

________________
      В соответствии с частью 3 статьи 14 Федерального закона от 30 декабря 2021 г. N 449-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 30 декабря 2021 г., N 0001202112300111) функции, полномочия и деятельность, осуществление которых возлагается на публично-правовую компанию "Роскадастр" в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2021 г. N 448-ФЗ "О публично-правовой компании "Роскадастр" (официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 30 декабря 2021 г., N 0001202112300110), осуществляются федеральным государственным бюджетным учреждением, указанным в статье 3.1 Федерального закона от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст.4344; 2021, N 18, ст.3064) в редакции, действовавшей до дня вступления в силу Федерального закона от 30 декабря 2021 г. N 449-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", до завершения процедуры его реорганизации в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2021 г. N 448-ФЗ "О публично-правовой компании "Роскадастр".

6

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении, об отказе):

Лично

в публично-правовой компании "Роскадастр" по месту представления документов

в многофункциональном центре по месту представления документов

посредством курьерской доставки по адресу:

Посредством отправки XML-документа с использованием веб-сервисов

По адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

Также по адресу электронной почты:
(для уведомления о приостановлении, об отказе)

7

Прошу:

выдать расписку в получении

расписка получена:

/

документов лично:

(подпись)

(Ф.И.О.)

направить уведомление о приеме данного заявления и прилагаемых к нему документов:

почтовым отправлением по адресу:

по адресу электронной почты в виде ссылки на электронный документ:

не направлять уведомление о приеме данного заявления и прилагаемых к нему документов

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на ___л.

Копия в количестве ___ экз., на ___л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

9

Примечание:

10

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); данных, содержащихся в документе, удостоверяющем личность; СНИЛС; адрес электронной почты (при наличии); номер телефона; почтовый адрес; реквизиты документа, подтверждающего полномочия) с целью сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях предоставления государственной услуги

11

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения

12

Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги:

да

по телефону + 7 (_ _ _) ________________________

посредством терминальных и иных устройств, расположенных в органе регистрации прав

посредством официального сайта органа регистрации прав

нет

13

Подпись

Дата

"___" ___________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"___" ___________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

14

Утратил силу

15

Отметка специалиста, принявшего заявление и прилагаемые к нему документы: