Медицинская документация | |
Форма N 088/у |
(наименование медицинской организации) | ||||
(адрес медицинской организации) | ||||
(ОГРН медицинской организации) | ||||
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____ от "___"___________20__г. | ||||
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) | ||||
медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому | ||||
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | (при нуждаемости | |||
в оказании паллиативной медицинской помощи) | ||||
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: "___"____________20__г. | ||||
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): | ||||
5.1. | установление группы | 5.2. | установление | 5.3. | установление причины | ||||||||||
инвалидности | категории "ребенок-инвалид" | инвалидности | |||||||||||||
5.4. | установление времени | 5.5. | установление срока | 5.6. | определение степени | ||||||||||
наступления инвалидности | инвалидности | утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||||||
5.7. | определение стойкой | 5.8 | определение | 5.9. | определение причины | ||||||||||
утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации | нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) | смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (далее - АЭС) и других радиационных и техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки | |||||||||||||
5.10. | разработка | 5.11. | разработка | 5.12. | выдача дубликата | ||||||||||
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания | справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |||||||||||||
5.13. | выдача новой | 5.14. | иные цели, установленные законодательством | ||||||||||||
справки, подтверждающей | Российской Федерации (указать): | ||||||||||||||
факт установления | |||||||||||||||
инвалидности, в случае | |||||||||||||||
изменения фамилии, имени, | |||||||||||||||
отчества (при наличии), | |||||||||||||||
даты рождения гражданина | |||||||||||||||