Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (с изменениями на 28 августа 2019 года) (утратил силу с 01.01.2022 на основании совместного приказа Минтруда России и Минздрава России от 1 февраля 2021 года N 27н/36н)

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с

года.

23. Анамнез заболевания:

24. Анамнез жизни:

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N п/п

Дата (число, месяц, год) начала временной
нетрудоспособности

Дата(число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

Число дней (месяцев и
дней) временной нетрудоспособности

Диагноз

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа

(далее-ЭЛН)

25.2. N ЭЛН:

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N ____________ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N ______ от "___" _____________ 20___ г. (нужное отметить):

26.1.

26.1.1.

полное

26.1.2.

26.1.3.

восстановление нарушенных функций

частичное

положительные результаты отсутствуют

26.2.

26.2.1.

полное

26.2.2.

26.2.3.

достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций

частичное

положительные результаты отсутствуют

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост:

27.2. вес:

27.3. индекс массы тела:

27.4. телосложение:

27.5. суточный объем

27.6. объем талии/бедер

физиологических отправлений

(при наличии медицинских

(мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):
________ /________

27.7. масса тела при рождении (в отношении детей

27.8. физическое развитие (в отношении детей в

в возрасте до 3 лет):

возрасте до 3 лет):

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу:

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных

данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы:

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание:

30.2. код основного заболевания по МКБ:

30.3. осложнения основного заболевания:

30.4. сопутствующие заболевания:

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

37. Санаторно-курортное лечение:

Председатель врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.