Недействующий

Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (с изменениями на 28 августа 2019 года) (утратил силу с 01.01.2022 на основании совместного приказа Минтруда России и Минздрава России от 1 февраля 2021 года N 27н/36н)

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

7. Дата рождения (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):

8. Пол (нужное отметить):

8.1.

мужской

8.2.

женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1

гражданин

9.2

гражданин

9.3

лицо без гражданства,

Российской Федерации

иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1.

гражданин, состоящий на воинском

10.2.

гражданин, не состоящий на воинском

учете

учете, но обязанный состоять на воинском учете

10.3.

гражданин, поступающий на

10.4.

гражданин, не состоящий на воинском

воинской учет

учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. государство:

11.2. почтовый индекс:

11.3. субъект Российской Федерации:

11.4. район:

11.5. наименование населенного пункта:

11.6. улица:

11.7. дом (корпус, строение):

11.8. квартира:

12. Лицо без определенного места жительства

(в случае если гражданин не имеет определенного

места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1.

в медицинской

13.1.1. адрес медицинской организации:

13.1.2. ОГРН

организации, оказывающей

медицинской

медицинскую помощь в

организации:

стационарных условиях

13.2.

в организации

13.2.1. адрес организации социального

13.2.2. ОГРН

социального обслуживания,

обслуживания:

организации

оказывающей социальные услуги в

социального

стационарной форме социального

обслуживания:

обслуживания

13.3.

в исправительном

13.3.1. адрес исправительного учреждения:

13.3.2. ОГРН

учреждении

исправительного

учреждения:

13.4

иная организация

13.4.1. адрес организации

13.4.2. ОГРН

организации:

13.5.

по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов:

14.2. адрес электронной почты (при наличии):

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. наименование:

16.2. серия

, номер

16.3. кем выдан:

16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:

17.2.1. наименование:

17.2.2. серия

, номер

17.2.3. кем выдан:

17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.

17.3. документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. наименование:

17.3.2. серия

, номер

17.3.3. кем выдан:

17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.

17.4. контактная информация:

17.4.1. номера телефонов:

17.4.2. адрес электронной почты (при наличии):

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. наименование:

17.6.2. адрес:

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1.

первично

18.2.

повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.1.1

первая

19.1.2.

вторая

19.1.3.

третья

19.1.4.

категория

группа

ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "___"__________г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.3.1

один год

19.3.2

два года

19.3.3.

три года

19.3.4.

четыре и

более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1

общее

19.4.2.

инвалидность

19.4.3

профес-

19.4.4.

трудовое

заболевание

с детства

сиональное заболевание

увечье

19.4.5.

военная

19.4.6.

заболе-

19.4.7.

заболе-

19.4.8.

заболе-

травма

вание получено в период военной службы

вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.9.

заболе-

19.4.10.

заболе-

19.4.11.

заболе-

19.4.12.

заболе-

вание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

вание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

вание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

вание связано с последствиями радиационных воздействий

19.4.13.

заболе-

19.4.14.

инвалид-

19.4.15.

заболе-

19.4.16.

иные

вание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной

ность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период

вание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие

причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

службы (служебных

Великой Отечественной

воинские части

обязанностей) в связи

войны 1941-1945 годов

Вооруженных Сил

с непосредственным

СССР и Вооруженных

участием в действиях

Сил Российской

подразделений

Федерации,

особого риска

находившиеся на

территориях других

государств в период

ведения в этих

государствах боевых

действий

19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления

гражданина на медико-социальную экспертизу:

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "___" _______________ _____ г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование:

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать):

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):

21.1. основная профессия (специальность, должность):

21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

21.3. стаж работы:

21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):

21.5. условия и характер выполняемого труда:

21.6. место работы (наименование организации):

21.7. адрес места работы: