ПЛАТЕЖНЫЙ ДОКУМЕНТ
для внесения платы за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг

Идентификатор платежного документа ________________

Единый лицевой счет_________________________

Раздел 1. Сведения о плательщике и исполнителе услуг

Раздел 2. Сведения о показаниях индивидуальных приборов учета

за ____________ (расчетный период)

Наименование организации или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя - исполнителя услуг

Прибор учета

Наиме-
нование

Показания прибора

Показания прибора учета за

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (наименование) плательщика

комму-

учета за

текущий месяц,

собственника/нанимателя

Адрес

нальной

предыду-

единиц

Адрес жилого помещения

Телефон, факс, адрес электронной почты, адрес сайта в информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет"

услуги

щий месяц, единиц

1

2

3

4

Площадь жилого помещения: ___ кв.м

Количество проживающих ___

Режим работы

________________________________________

Раздел 3. Расчет размера платы за содержание жилого помещения и коммунальные услуги, взноса на капитальный ремонт

Виды услуг

Еди-
ница изме-
рения

Объем комму-
наль-
ных

Объем комму-
нальных ресурсов,

Тариф
рублей/
единица
измерения

Начис-
лено за расчет-
ный

Размер повыша-
ющего коэффи-

Размер превы-
шения платы

Пере-
рас-
четы всего,

Льготы,
субси-
дии,
рублей

К
оплате за
расчет-

Задол-
женность за предыду-
щие периоды

Неустой-
ка (штраф, пеня)

Штраф испол-
нителя работ

ИТОГО к ОПЛАТЕ

Наиме-
нование получа-
теля

Номер банков-
ского счета и банков-

N лицевого счета (иной

Штри-
ховой код

услуг

потреб-
ленных при исполь-

Размер платы, рублей

период, рублей

циента

рассчи-
танной с примене-

рублей

ный период,
рублей

Аванс на начало расчетного

(услуг)

платежа

ские реквизиты

иденти-
фикатор платель-

зовании и содержании общего имущества в много-
квартирном доме, или комму-
нальных услуг на общедо-
мовые нужды

Размер взноса, рублей

нием повыша-
ющего коэффи-
циента над размером платы, рассчи-
танной без учета повыша-
ющего коэффи-
циента

периода (учтены платежи, поступившие до 25 числа расчетного периода включи-
тельно)

щика)/
Иденти-
фикатор жилищно-
комму-
нальных услуг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Содержание помещения

-
-

кв.м

x

x

x

в том числе коммунальные ресурсы, потребляемые при использовании и содержании общего имущества в многоквартирном доме:

Холодная вода

куб.м

Горячая вода

куб.м

Отведение сточных вод

куб.м

Электрическая энергия

кВт/час

Коммунальные услуги

Отопление

Гкал

x

Горячее водоснабжение

куб.м

Холодное водоснабжение

куб.м

Водоотведение

куб.м

Электроснабжение

кВт/час

Газоснабжение

куб.м

Обращение с твердыми коммунальными отходами

кг, куб.м

x

Взнос на капитальный ремонт

кв.м

x

x

x

x

Итого к оплате за расчетный период

x

ИТОГО К ОПЛАТЕ

Раздел 4. Справочная информация

Раздел 5. Расчет суммы к оплате с учетом рассрочки платежа

Виды услуг

Единица измере-
ния

Норматив потребления коммуналь-

Норматив потребления коммунальных

Текущие показания приборов учета коммунальных ресурсов

Суммарный объем коммунальных ресурсов в многоквартирном доме

Виды услуг

Сумма платы с учетом рассрочки платежа

Плата за рассрочку

Сумма к оплате с учетом

ных услуг

ресурсов в целях использования и содержания общего имущества в многоквартирном доме

индиви-
дуальных (квартир-
ных)

коллектив-
ных (общедо-
мовых)

в помещениях дома

в целях содержания общего имущества в многоквартир-
ном доме

от платы за рассчет-
ный период

от платы за предыдущие расчетные периоды

рублей

%

рассрочки платежа и процентов за рассрочку, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

Холодная вода

куб.м

x

x

x

x

Отопление

Горячая вода

куб.м

x

x

x

x

Холодное водоснабжение

Отведение сточных вод

куб.м

x

x

x

x

Горячее водоснабжение

Электрическая энергия

кВт/час

x

x

x

x

Водоотведение

Отопление

Гкал

x

x

Электроснабжение

Холодное водоснабжение

куб.м

x

x

Газоснабжение

Горячее водоснабжение

куб.м

x

x

Обращение с твердыми коммунальными отходами

Водоотведение

куб.м

x

x

Итого

Электроснабжение

кВт/час

x

x

Раздел 6. Сведения о перерасчетах (доначислении +, уменьшении -)

Газоснабжение

куб.м

x

x

Вид услуг

Основания перерасчетов

Сумма, рублей

Обращение с твердыми коммунальными отходами

кг, куб.м

x

x

x

x

1

2

3

Предельный (максимальный) индекс изменения размера платы граждан за коммунальные услуги в муниципальном образовании, %

_________________
Идентификаторы, сформированные в государственной информационной системе жилищно-коммунального хозяйства.

О сроках и порядке снятия потребителем показаний индивидуальных, общих (квартирных), комнатных приборов учета и передачи сведений о показаниях исполнителю или уполномоченному им лицу в случаях и порядке, установленном Правилами предоставления коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в многоквратирных домах и жилых домов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2011 г. N 354 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 22, ст.3168; 2012, N 23, ст.3008; N 36, ст.4908; 2013, N 16, ст.1972; N 21, ст.2648; N 31, ст.4216; N 39, ст.4979; 2014, N 8, ст.811; N 9, ст.919; N 14, ст.1627; N 40, ст.5482; N 47, ст.6550, N 52, ст.7773; 2015, N 9, ст.1316; N 37, ст.5153; 2016, N 1, ст.244; N 27, ст.4501; 2017, N 2, ст.338, N 11, ст.1557; N 27, ст.4052; N 38, ст.5628).

Указывается объем коммунальных услуг или коммунальных ресурсов, определенный исходя из: (1) - нормативов потребления коммунальных услуг или нормативов потребления коммунальных ресурсов в целях использования и содержания общего имущества в многоквартирном доме; (2) - показаний индивидуальных (квартирных) приборов учета; (3) - среднемесячного потребления коммунальных услуг; (4) - исходя из показаний общедомового прибора учета; (5)

- расчетного способа для нежилых помещений.