(типовая форма)
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования
1. | Соискатель лицензии | ||||||||
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование соискателя лицензии) | |||||||||
2. | Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица | ||||||||
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства) | |||||||||
3. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||||||||
4. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||
5. | Место нахождения | ||||||||
6. | Почтовый адрес | ||||||||
7. | Номер телефона | ||||||||
8. | Номер факсимильной связи | ||||||||
9. | Адрес электронной почты | ||||||||
10. | Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно- | ||||||||
телекоммуникационной сети "Интернет" | |||||||||
11. | Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть). | ||||||||
12. | Виды или вид страхования, указанные в уставе соискателя лицензии (отметить "V"): | ||||||||
1) | страхование средств наземного транспорта (за исключением средств железнодорожного | ||||||||
транспорта) | |||||||||
2) | страхование средств железнодорожного транспорта | ||||||||
3) | страхование средств воздушного транспорта | ||||||||
4) | страхование средств водного транспорта | ||||||||
5) | страхование грузов | ||||||||
6) | сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных культур, | ||||||||
многолетних насаждений, животных) | |||||||||
7) | страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных средств | ||||||||
и сельскохозяйственного страхования | |||||||||
8) | страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств | ||||||||
9) | страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных | ||||||||
средств | |||||||||
10) | страхование гражданской ответственности владельцев средств воздушного транспорта | ||||||||
11) | страхование гражданской ответственности владельцев средств водного транспорта | ||||||||
12) | страхование гражданской ответственности владельцев средств железнодорожного транспорта | ||||||||
13) | страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих опасные объекты | ||||||||
14) | страхование гражданской ответственности за причинение вреда вследствие недостатков | ||||||||
товаров, работ, услуг | |||||||||
15) | страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим лицам | ||||||||
16) | страхование гражданской ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение | ||||||||
обязательств по договору | |||||||||
17) | страхование предпринимательских рисков | ||||||||
18) | страхование финансовых рисков | ||||||||
19) | иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами о конкретных видах | ||||||||
обязательного страхования | |||||||||
13. | Сведения о членах общества взаимного страхования: | ||||||||
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации: | |||||||||
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, вид (виды) деятельности и сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (наименование документа, номер и дата выдачи): | |||||||||
для юридических лиц - фирменное наименование с указанием организационно-правовой формы, наименование, номер и дата выдачи документа о государственной регистрации, место нахождения, вид (виды) основной деятельности): | |||||||||
14. | Сведения о юридических лицах - членах общества взаимного страхования с указанием имущественных интересов, в целях защиты которых создано общество взаимного страхования: | ||||||||
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора ранее были направлены документы): | |||||||||
1) | устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии | ||||||
2) | документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица | ||||||
3) | протокол общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении устава | ||||||
соискателя лицензии и утверждении на должность директора общества | |||||||
4) | сведения о председателе правления, директоре, главном бухгалтере, внутреннем аудиторе, сведения о председателе ревизионной комиссии (ревизоре), актуарии общества взаимного страхования с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в | ||||||
5) | положение о внутреннем аудите | ||||||
6) | сведения об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии с указанием | ||||||
номера и даты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины | |||||||
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю. | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица) | ||
(дата) | (подпись) | |
М.П. (при наличии) | ||