О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах (утратило силу с 01.01.2019 на основании указания Банка России от 29.11.2018 N 4993-У)

, назначенного

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование страховщика (соискателя лицензии на осуществление страхования, перестрахования или взаимного страхования), основной государственный регистрационный номер страховщика (соискателя лицензии), регистрационный номер страховщика, присвоенный Банком России (при наличии)

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языка). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)

2

Дата и место рождения

3

Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие

4

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)

5

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

6

Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации

7

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)

8

Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)

9

Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер

10

Сведения об образовании

10.1

Образование

10.2

Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания

10.3

Направление подготовки (специальность), специализация по образованию

10.4

Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)

10.5

Членство актуария в саморегулируемой организации актуариев (копия прилагается)

11

Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного на должность актуария)

подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Федеральным законом от 2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской Федерации" и нормативными актами органа страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

     Обязуюсь сообщать страховщику об изменении перечисленных выше анкетных данных.

(дата подписания анкеты лицом, назначенным на должность)

(личная подпись лица, назначенного на должность)

(инициалы фамилия)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой организации (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)/руководителя общества взаимного страхования (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)

(дата)

(подпись)