Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (утратил силу с 03.05.2020 на основании приказа Минздрава России от 23.03.2020 N 211н)

УТВЕРЖДАЮ

(руководитель Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы исполнения наказаний, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

Заявка*
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

Период поставки с "___"__________20___года по "___"__________20___года

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Числен-
ность лиц, нужда-
ющихся в обеспе-

Пере-
ходящий остаток на 1 января

Потребность в лекарственном препарате

Приме-
чание

отсутствии

чении

20_года

Общее

в том числе

группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

лекар-
ственным пре-
паратом

количество лекар-
ственного препарата

для начи-
нающих лечение

для продол-
жающих лечение

для профи-
лактики зара-
жения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "

"

20

г.