Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (утратил силу с 03.05.2020 на основании приказа Минздрава России от 23.03.2020 N 211н)

Схемы лечения

Числен-
ность лиц, нуждаю-
щихся в обеспече-
нии лекар-
ственным препаратом

Между-
народное непатенто-
ванное наимено-
вание лекар-
ственного препарата (при его отсутствии группиро-
вочное или химическое наимено-
вание)

Единица изме-
рения (таб-
летка, капсула или иное)

Лекар-
ствен-
ная форма

Дози-
ровка

Кратность применения лекар-
ственного препарата (например: один раз в день, два раза в день)

Потреб-
ность в лекар-
ственном препарате (общее коли-
чество)

Приме-
чание

Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами

Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения

Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения

Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения

Беременные

Роженицы

Новорожденные

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита В

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (1, 4 генотипы)

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (2, 3 генотипы)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "

"

20

г.