УТВЕРЖДАЮ

(руководитель Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы исполнения наказаний, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

Заявка*
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

Период поставки с "___"__________20___года по "___"__________20___года

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Числен-
ность лиц, нужда-
ющихся в обеспе-

Пере-
ходящий остаток на 1 января

Потребность в лекарственном препарате

Приме-
чание

отсутствии

чении

20_года

Общее

в том числе

группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

лекар-
ственным пре-
паратом

количество лекар-
ственного препарата

для начи-
нающих лечение

для продол-
жающих лечение

для профи-
лактики зара-
жения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "

"

20

г.

Схемы лечения

Числен-
ность лиц, нуждаю-
щихся в обеспече-
нии лекар-
ственным препаратом

Между-
народное непатенто-
ванное наимено-
вание лекар-
ственного препарата (при его отсутствии группиро-
вочное или химическое наимено-
вание)

Единица изме-
рения (таб-
летка, капсула или иное)

Лекар-
ствен-
ная форма

Дози-
ровка

Кратность применения лекар-
ственного препарата (например: один раз в день, два раза в день)

Потреб-
ность в лекар-
ственном препарате (общее коли-
чество)

Приме-
чание

Пациенты, ранее не получавшие лечение антивирусными лекарственными препаратами

Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения

Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения

Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения

Беременные

Роженицы

Новорожденные

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение антивирусными лекарственными препаратами

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита В

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (1, 4 генотипы)

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита С (2, 3 генотипы)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "

"

20

г.

УТВЕРЖДАЮ

(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

Период поставки с "___"__________20___года по "___"__________20___года