Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | |||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства: | |||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность, | ||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||||||||
(СНИЛС) | ||||||||||||||||||||
индивидуальный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||
(ИНН) | ||||||||||||||||||||
Заявление | ||||
_______________ Форма заявления утверждена распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 15.02.2013 N 32-р "О реализации постановлений Правительства Санкт-Петербурга от 23.05.2006 N 606 и от 11.12.2007 N 1590". | ||||
Прошу предоставить мне (моей семье) единовременную социальную компенсацию в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 13.09.2006 N 408-64 "О погребении и похоронном деле в Санкт-Петербурге" на погребение в связи с произведенными мною (моей семьей) затратами на погребение | ||||
, | ||||
(дата) | (Ф.И.О.) | |||
Проживавшего(ей) по адресу | , | |||
являвшегося(ейся) мне | . | |||
(указать степень родства или свойства) | ||||
Прошу перечислить единовременную социальную компенсацию на погребение | ||||
, | ||||
(реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения компенсации через банк) или полный почтовый адрес (для получения компенсации через почтовое отделение) | ||||
Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу: |
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы для работающих, место учебы для учащихся |
заявитель | ||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | ||||
Сведения о доходах моей семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу осуществления погребения:
Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
Всего | |||||
Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | |||||
Другие выплаты социального характера: | |||||
Полученные алименты | |||||
Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | |||||
Другие выплаты социального характера: | |||||
Полученные алименты |
Прилагаю требуемые документы в количестве ___ штук, а именно (нужное отметить и дополнить): 1. Справки о доходах всех членов семьи заявителя (доходах одиноко проживающего гражданина). 2. Свидетельство о смерти гражданина, в связи с погребением которого назначается единовременная социальная компенсация, с отметкой о захоронении (кремации). 3. Справка о получении социального пособия на погребение. 4. Документы, подтверждающие затраты на погребение. | |||||||||||||||||||||||
5. | |||||||||||||||||||||||
6. | |||||||||||||||||||||||
При подаче заявления предъявлены следующие документы: 1. Паспорт (удостоверение личности). 2. Трудовые книжки неработающих членов семьи трудоспособного возраста и пенсионеров. | |||||||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||||||
4. | |||||||||||||||||||||||
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения единовременной социальной компенсации на погребение. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. Прошу: | |||||||||||||||||||||||
- Администрацию | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||
- Многофункциональный центр | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||||
проинформировать меня письменно/устно (нужное отметить) о принятом решении. | |||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | Расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | |||||||||||||||||||||||
приняты | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | подпись | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||
Обратная сторона. Заполняется специалистом отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга | |
Расчет среднедушевого дохода семьи заявителя | |
(Ф.И.О.) |
N п/п | Ф.И.О. членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение | Дата рождения | Степень родства или свойства | Совокупный доход членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение, за три месяца, предшествующих месяцу осуществления захоронения |
ИТОГО | X |
Размер среднедушевого дохода семьи заявителя в месяц на дату осуществления погребения | ||||||
составлял | руб. | |||||
(X : 3 : количество членов семьи) Прожиточный минимум в среднем на душу населения, установленный в Санкт-Петербурге на дату осуществления погребения, составлял _______ руб. | ||||||
Расчет произвел | ||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Расчет проверил | ||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||