В администрацию | района | ||||||||
(наименование района) | |||||||||
Санкт-Петербурга | |||||||||
от | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||
номер телефона | |||||||||
паспорт, серия | N | ||||||||
дата выдачи | |||||||||
кем выдан | |||||||||
Заявление о подтверждении права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда | |||||||||||||||||||||
(с изменениями на 13 ноября 2020 года) | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать справку, подтверждающую право на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда (далее - справка) мне с сопровождающим лицом в соответствии с пунктом 1 статьи 47 и пунктом 1 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". К заявлению представлены следующие документы: документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены); справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для граждан без определенного места жительства); документы, содержащие данные органов регистрационного учета гражданина (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8); справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе); справка, подтверждающая наличие заболеваний, дающих право на предоставление гражданам дополнительной меры социальной поддержки, выданная медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, по форме, утвержденной Комитетом по здравоохранению; решение суда об установлении места жительства (при наличии). | |||||||||||||||||||||
дата | подпись заявителя (представителя заявителя) | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||
В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление проезда на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. С порядком предоставления проезда на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||
Документы приняты | " | " | г. | ||||||||||||||||||
(Подпись лица, принявшего документы) | (Расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||