ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО |
| В администрацию |
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
| (наименование района) | ||||||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
| района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||
|
| час. |
| мин. |
|
| |||||||||||||||||||||
|
| от |
| ||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано под № |
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| (фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
Специалист: |
| (документ, удостоверяющий личность) | |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||
|
|
|
| серия |
| № |
| ||||||||||||||||||||
| (расшифровка подписи) |
|
|
| |||||||||||||||||||||||
|
| кем выдан |
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| дата выдачи | " |
| " |
| года, | ||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| дата рождения заявителя |
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
| , Санкт-Петербург, |
| |||||||||||||||||||||||
|
| (индекс) |
|
| |||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| адрес последнего места регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде): | |||||||||||||||||||||||||
|
|
| , |
| , |
| |||||||||||||||||||||
|
| (индекс) |
|
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| номер телефона: |
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| адрес электронной почты заявителя | |||||||||||||||||||||||||
|
| (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования | |||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||
________________ Отчество указывается при его наличии.
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление о подтверждении права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать справку, подтверждающую право на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда (далее - справка), мне с сопровождающим лицом в соответствии с пунктом 1 статьи 47 и пунктом 1 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". К заявлению представлены следующие документы: документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены); | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
документы, подтверждающие отнесение граждан к категории "граждане без определенного места жительства": сведения о последнем месте жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде) (архивная справка о регистрации по месту жительства (форма 9); сведения об отсутствии у гражданина в собственности жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение), жилых помещений по договорам найма (поднайма), отсутствии в пользовании жилых помещений по договорам безвозмездного пользования на территории Российской Федерации; документы, содержащие сведения о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге, в том числе решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (при наличии); справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе гражданина). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
справка, подтверждающая наличие заболеваний, дающих право на предоставление гражданам дополнительной меры социальной поддержки, выданная медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, по форме, утвержденной Комитетом по здравоохранению. Для представителя гражданина (дополнительно к документам для гражданина): Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование документа и его реквизиты) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что (при необходимости отметить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам найма (поднайма), социального | ||||||||||||||||||||||||||||||||
найма, пользователем жилых помещений по договорам безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение предоставлено в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 15.03.2006 № 100-15 "О специализированном жилищном фонде Санкт-Петербурга", либо собственником жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление проезда на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| посредством уведомлений, направленных по электронной почте; | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт- | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Петербурге"; | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| посредством уведомлений в социальных сетях. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Способ получения решения (уведомления) (нужное указать): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| в администрации |
| района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. С порядком предоставления проезда на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда ознакомлен(а). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| " |
| " |
| 20 |
| года. | |||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| или |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись гражданина) |
| (расшифровка подписи) |
| (подпись представителя гражданина) |
| (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
приложением к нему документов в количестве |
| экземпляров принято | " |
| " |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||
года, зарегистрировано под № |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) |
| (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| приняты | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| " |
| " |
| 20 |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
| (должность лица, принявшего документы) | (дата) |
| зарегистриро- вано под № |
| под- пись |
| расшиф- ровка подписи |
|