ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

(наименование района)

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под №

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

№

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес регистрации

по месту жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс)

Санкт-Петербург,

номер телефона:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования

________________

Отчество указывается при его наличии.

Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии).

Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации

________________

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР.

Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга* "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР):

________________

* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

(наименование ДТСР)

________________

Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления ДТСР:

________________

При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

1. Документ, удостоверяющий личность инвалида:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для инвалида, достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении (для инвалида, не достигшего 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя инвалида).

3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе).

4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР:

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР), выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, содержащая рекомендации по обеспечению ДТСР (представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе);

заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в ИПР о нуждаемости инвалида в ДТСР), - в отношении ДТСР в виде кровати с механическим приводом регулирования, ванны складывающейся.

5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга".

С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а).

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять:

________________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-

Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Способ получения решения (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

отправить посредством почтового отправления по адресу:

Результат предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить:

.

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем

________________

До реализации технической возможности заполнения указанных сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в виде отдельного заявления.

Выражаю желание получить запрашиваемый результат предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично.

________________

В данном случае результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе, не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

экземпляров принято

"

"

года, зарегистрировано под №

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистриро-

вано под №

под-

пись

расшиф-

ровка подписи