О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 (с изменениями на 24 сентября 2024 года)

Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

(дата)

района Санкт-Петербурга

зарегистрировано под №

От

(ФИО заявителя)

Специалист

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

индекс

Адрес последнего места регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде):

Номер телефона

E-mail

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

________________

Отчество указывается при его наличии.

Для граждан без определенного места жительства.

Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии).

Заявление о предоставлении (о возобновлении предоставления) ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов

Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить):

инвалидом с детства I группы;

инвалидом с детства II группы, не имеющим трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей;

инвалидом с детства, имеющим III степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009;

одиноким инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009;

инвалидом с детства, имеющим II степень ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, являющимся получателем ежемесячного пособия по состоянию на 31.12.2009, проживающим в семьях, состоящих исключительно из инвалидов с детства I группы и (или) инвалидов с детства II группы.

Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что (при необходимости отметить):

не имею трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей;

не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам найма (поднайма), социального

найма, пользователем жилых помещений по договорам безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение предоставлено в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 15.03.2006 № 100-15 "О специализированном жилищном фонде Санкт-Петербурга", либо собственником жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение).

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия, обязуюсь в течение месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять:

________________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-

Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Способ получения решения (уведомления):

Лично на приеме в отделе социальной защиты населения администрации

района Санкт-Петербурга;

В Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг" (МФЦ);

________________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги(функции)

в Санкт-Петербурге" (Портал);

________________

Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

Отправить посредством почтового отправления по адресу

.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

Линия отреза

Расписка-уведомление

о принятии заявления о предоставлении ежемесячного пособия отдельным категориям инвалидов

(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)