О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 (с изменениями на 2 августа 2023 года)

Рег. N_________ от___________

Специалист

В

(организация, предоставляющая государственную услугу)

От

(ФИО заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации:

индекс

Адрес фактического проживания:

индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

ИНН

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Заявление

Прошу предоставить мне ежемесячное пособие отдельным категориям инвалидов в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь (нужное отметить):

инвалидом с детства I группы;

инвалидом с детства II группы, не имеющим трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей.

Прошу назначенное мне ежемесячное пособие перечислять

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

В связи с невозможностью представления подтверждающих документов заявляю, что не имею

трудоспособных супругов, родителей, совершеннолетних детей.

(при необходимости отметить)

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на назначение ежемесячного пособия,

обязуюсь в течение месяца со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки

представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения ежемесячного пособия ознакомлен(а).

Способ получения решения (уведомления):

Лично на приеме в структурном подразделении ИОГВ СПб.

В МФЦ.

В электронной форме.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)