МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 марта 2014 года N 159н
Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг
(с изменениями на 29 ноября 2022 года)
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минтруда России от 28 ноября 2016 года N 682н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 13.12.2016, N 0001201612130048);
приказом Минтруда России от 30 марта 2018 года N 202н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23.04.2018, N 0001201804230042);
приказом Минтруда России от 1 декабря 2020 года N 846н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 04.02.2021, N 0001202102040016) (о порядке действия в силу см. пункт 2 приказа Минтруда России от 1 декабря 2020 года N 846н);
приказом Минтруда России от 29 ноября 2022 года N 758н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 29.12.2022, N 0001202212290086).
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст.7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3528; 2013, N 22, ст.2809; N 36, ст.4578; N 37, ст.4703; N 45, ст.5822; N 46, ст.5952),
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Министр
М.Топилин
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
26 мая 2014 года,
регистрационный N 32430
УТВЕРЖДЕНА
приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
(В редакции, введенной в действие
с 4 мая 2018 года
приказом Минтруда России
от 30 марта 2018 года N 202н;
в редакции, введенной в действие
с 15 февраля 2021 года
приказом Минтруда России
от 1 декабря 2020 года N 846н,
действует до 1 января 2025 года;
в редакции, введенной в действие
с 9 января 2023 года
приказом Минтруда России
от 29 ноября 2022 года N 758н. -
См. предыдущую редакцию)
форма
наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг) (исполнителя государственных (муниципальных) услуг | ||||||
в который предоставляется заявление) | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | ||||||
, | , | |||||
(дата рождения гражданина) | (СНИЛС гражданина) | |||||
, | ||||||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) | ||||||
, | ||||||
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) | ||||||
, | ||||||
на территории Российской Федерации) | ||||||
, | ||||||
(контактный телефон, e-mail (при наличии) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина | ||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия | ||||||
представителя, реквизиты документа, подтверждающего | ||||||
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | ||||||
________________
| ||||||
Заявление | |||||||||||||||
Прошу признать | |||||||||||||||
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление) | |||||||||||||||
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг: | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг | |||||||||||||||
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах | |||||||||||||||
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
и периодичность их предоставления) | |||||||||||||||
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) | |||||||||||||||
Условия проживания и состав семьи: | . | ||||||||||||||
(указываются условия проживания и состав семьи) | |||||||||||||||
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина) | |||||||||||||||
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. | |||||||||||||||
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" | |||||||||||||||
сфере | . | ||||||||||||||
(согласен / не согласен) | |||||||||||||||
( | ) | " | " | г. | |||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | дата заполнения заявления | |||||||||||||
))