Форма заявления на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)
Исх. N | |||||||||
от " | " | 20 | года | ||||||
(наименование регистрирующего органа) |
Заявление на государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг
(указывается полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
просит осуществить государственную регистрацию отчета об итогах выпуска (дополнительного | ||||||||||||||||||||||||||||||||
выпуска) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные или бездокументарные) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
объем размещенного выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по номинальной стоимости: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается объем размещенного выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
номинальная стоимость одной ценной бумаги: | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается номинальная стоимость одной ценной бумаги выпуска (дополнительного выпуска) в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
количество размещенных ценных бумаг: | штук; | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается количество размещенных ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
способ размещения: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска (дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая подписка, распределение среди акционеров, конвертация) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг зарегистрирован | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года, | |||||||||||||||||||||||||||||
(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ценных бумаг: | . | |||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются индивидуальный государственный регистрационный номер и при дополнительном выпуске - индивидуальный код) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг, утвержден | ||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | . | ||||||||||||||||||||||||||||
(указывается дата принятия решения об утверждении отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и орган управления кредитной организации - эмитента, утвердивший отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
протокол N | от " | " | 20 | года. | ||||||||||||||||||||||||||||
(указываются номер протокола и дата составления протокола) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации - эмитента: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации - эмитента) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента с указанием междугороднего кода) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес электронной почты кредитной организации - эмитента: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование должности руководителя кредитной организации) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | года | М.П. кредитной организации | |||||||||||||||||||||||||||
_______________
Здесь и далее по тексту приложения слова "дополнительного выпуска" указываются в случае, если ценные бумаги аналогичны находящимся в обращении ценным бумагам кредитнойорганизации - эмитентаа.