ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 14 ноября 2013 года N 229

Об утверждении "Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования"

____________________________________________________________________
Фактически утратило силу в связи с отменой основной части документа
____________________________________________________________________

В соответствии с Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.98 N 857,

приказываю:

Утвердить Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования (Приложение).

Председатель
Н.Н.Стадченко

Приложение
к приказу ФОМС
от 14 ноября 2013 года N 229

     
Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования

____________________________________________________________________
Взамен настоящих Рекомендаций следует руководствоваться Рекомендациями,  направленными
 письмом Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454
____________________________________________________________________

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года N 932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

Оплата специализированной медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется во всех страховых случаях.

Исключение составляют:

- социально-значимые заболевания;

- методы, используемые при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, вошедшие в систему обязательного медицинского страхования с 1 января 2014 года;

- отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи установлены нормативы стоимости.

Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).

Расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.

Оплата оказанной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах осуществляется в разрезе КСГ или с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:

- на основе клинико-профильных групп (КПГ), объединяющих заболевания;

- на основе клинико-статистических групп (КСГ), объединяющих заболевания;

При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов при различных заболеваниях. Способ оплаты устанавливается Тарифным соглашением.

Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи", зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 года N 24440.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

- наличие или отсутствие хирургических операций;

- диагноз по МКБ-10;

- возрастная категория пациента;

- вес при рождении (для новорожденных);

- сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;

- код применяемой медицинской технологии.

КСГ подразделяются на три подгруппы: хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.

Перечень клинико-статистических групп заболеваний, в том числе количественное наполнение указанных групп, подготовлены и доработаны с учетом предложений и замечаний субъектов Российской Федерации, в рамках работы, проводимой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2012 N 191). Перечень КСГ и КПГ и коэффициенты относительной затратоемкости, взамен ранее рекомендованных, представлены в приложении 1.

Расшифровка терапевтических групп в соответствии с МКБ-10 и хирургических групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (далее - Номенклатура), а также правила группировки случаев и правила учета дополнительных критериев (вес, сопутствующий диагноз и др.) представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

Формирование комбинированных групп осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.

В случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической подгруппе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных правилами группировки, отнесение хирургического случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом клинического и/или сопутствующих диагнозов.

Для осуществления возможности отнесения случая к хирургической клинико-статистической группе заболеваний в субъекте Российской Федерации необходимо обеспечить осуществление медицинскими организациями учета выполненных хирургических вмешательств пациентам согласно Номенклатуре.

В том случае, если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клинико-статистической группе заболеваний. Отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, и затратоемкость хирургической группы, к которой был отнесен данный случай меньше затратоемкости терапевтической группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по терапевтической группе.

Группировка выглядит следующим образом.

Для терапевтических групп (признак операции отсутствует).

По коду МКБ-10 основного клинического диагноза случай относится к соответствующей КСГ. Далее, проверяется наличие дополнительных классификационных критериев, с учетом которых осуществляется отнесение случая к конкретной КСГ (Пример: если у больного с диагнозом E10.9 возраст меньше 15 лет, он относится к КСГ "Сахарный диабет у детей". Если же возраст больше 15 лет, он относится к КСГ "Сахарный диабет у взрослых").

По некоторым видам помощи (например, политравма) анализируются коды вторичных диагнозов, и в определенных случаях они будут влиять на группировку.

Для хирургических групп (признак операции присутствует).

По коду Номенклатуры основной операции осуществляется отнесение случая к хирургической группе.

По коду основного терапевтического диагноза проверяется, входит ли данный диагноз в перечень диагнозов, влияющих на группировку. Если нет, по коду операции осуществляется отнесение случая к КСГ.

Если да, то отнесение к КСГ осуществляется по комбинации кода операции и диагноза, с учетом других классификационных критериев.

По некоторым видам операций анализируются вторичные операции и они оказывают влияние на отнесение к КСГ. (Инструкции по группировке будут доведены дополнительно).

Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ (КПГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров:

- базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (БС);

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг/кпг);

- поправочные коэффициенты:

управленческий коэффициент (КУксг/кпг);

коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо);

коэффициент сложности курации пациента (КСКП).

Рис.3. Методические подходы к формированию стоимости КСГ/КПГ в рамках ТПГГ

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи определяется исходя из следующих параметров:

1) общего объема средств на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) частоты случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе;

Базовая ставка (БС) финансирования стационарной медицинской помощи (средняя стоимость одного случая госпитализации) устанавливается Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации и рассчитывается по формуле:

, где

ОС - общий объем средств, предназначенный на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по нормативам, установленным территориальной программой обязательного медицинского страхования, рассчитывается как произведение норматива объема стационарной помощи на 1 чел. (в случаях госпитализации), численности застрахованных лиц и норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации;

- частота случаев госпитализации, подлежащих оплате с учетом поправочного коэффициента стоимости КСГ или КПГ;

Частота случаев госпитализации по каждой медицинской организации, каждой КСГ или КПГ, каждой возрастной группе определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона Российской Федерации N 326-ФЗ.

Стоимость одного случая госпитализации в стационаре (ССсл) по КСГ или КПГ определяется по следующей формуле:

, где

БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;