(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

1. Статус

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

к настоящему заявлению;

(номер приложения)

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением

образования ребенком (детьми) расходов:

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

(номер приложения)

в) формирование накопительной части трудовой пенсии* в размере

руб.

коп.

_______________

* Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.19; 2008, N 52, ст.6243; 2010, N 31, ст.4210; 2011, N 1, ст.52; N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322; 2013, N 23, ст.2886; N 27, ст.3477).

     Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении

своего ребенка (детей)

;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

;

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры

государственной поддержки

;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(указать - не принималось (принималось)

     С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 12 декабря 2007 года N 862, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 926 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст.6622; 2011, N 47, ст.6658; 2012, N 18, ст.2236), ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 года N 184н**

ознакомлен(а)

(подпись заявителя)

_______________

** Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2013 года, регистрационный номер 28861.

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала,

предупреждена (предупрежден).

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

(дата)

(подпись заявителя)

При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, в соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации 2010, N 31, ст.4179; 2011, N 27, ст.3880; N 49, ст.7061; 2013, N 31, ст.4322) и сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций, заявителем заполняется приложение к заявлению.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)