Я (Ф.И.О.) | |
Получил разъяснения по поводу необходимости проведения мне лечебного клинического питания (парентерального, частичного парентерального, энтерального питания и стандартные диеты + специализированное питание) (нужное подчеркнуть).
Мне объяснены врачом бригады нутритивной поддержки цель проведения клинического лечебного питания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от проведения лечебного клинического питания.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы
Беседу провел врач | (фамилия разборчиво). | |||||
Подпись | Дата | 2005 г. | ||||
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно.
Подпись | Дата | 2005 г. |
(при невозможности получения согласия на проведение клинического лечебного питания у больного, согласие на проведение клинического лечебного питания может быть получено у доверенного лица больного) или Ф.И.О. и подпись доверенного лица больного
Дата | |
Пациент (или доверенное лицо) Ф.И.О. | |
Не согласился (отказался) от предложенного плана лечения, в чем собственноручно расписался (или доверенное лицо)
Дата | 2005 г. |
Врач-консультант, лечащий врач, медицинская сестра по проведению нутритивной поддержки проводят мониторинг лечебного питания (табл.14).