ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 22 марта 2013 года N 2604/30-и
О порядке предоставления отчетности по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сообщает, что начиная с отчета за I квартал 2013 года по форме отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" в электронном виде в программе USOI в разделе квартальная отчетность 003 "Права граждан" внесены изменения в части отчета о проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и удовлетворенности качеством медицинской помощи.
Председатель
Н.Н.Стадченко
Изменения, внесенные в форму отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"
Таблица 3.1.
Результаты медико-экономического контроля
N | СМО | ТФОМС | Итого | |||||||||
стр. | Амбула- | Стацио- | Стацио- | Скорой меди- | Всего | Амбу- | Стацио- | Стацио- | Скорой меди- | Всего | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5.1. | 6 | 7 | 8 | 9 | 9.1. | 10 | 11 |
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 1 | |||||||||||
Всего выявлено счетов, содержащих нарушения | 2 | |||||||||||
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.: | 3 | |||||||||||
нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов | 3.1 | |||||||||||
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО | 3.2 | |||||||||||
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | 3.3 | Х | Х | |||||||||
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь | 3.4 | |||||||||||
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 3.5 | |||||||||||
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.: | 3.6 | |||||||||||
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре | 3.6.1 | X | X | Х | X | X | Х | |||||
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре | 3.6.2 | X | X | Х | X | X | X | |||||
повторное выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощи, которые были оплачены ранее | 3.6.3 | |||||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 3.7 | |||||||||||
Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 4 | |||||||||||
Таблица 3.2
Результаты повторного медико-экономического контроля
N стр. | ТФОМС | |||||
Амбула- | Стацио- | Стацио- | Скорой меди- | Всего | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5.1. | 6 |
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 1 | |||||
Количество счетов, подвергшихся повторному МЭК | 2 | |||||
в плановом порядке | 2.1 | |||||
по претензиям МО | 2.2 | |||||
по другим причинам | 2.3 | |||||
Количество счетов, необоснованно отклоненных СМО | 3 | |||||
Количество счетов, содержащих нарушения, не выявленные СМО, в т.ч: | 4 | |||||
нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 4.1 | |||||
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО | 4.2 | |||||
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | 4.3 | Х | ||||
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь | 4.4 | |||||
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 4.5 | |||||
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.: | 4.6 | |||||
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре | 4.6.1 | X | X | |||
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре | 4.6.2 | X | X | X | ||
повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее | 4.6.3 | |||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 4.7 | |||||
Таблица 3.3
Результаты плановой медико-экономической экспертизы
N стр. | СМО | ТФОМС | Итого | |||||||||
Амбула- | Стацио- | Стацио- | Скорой меди- | Всего | Амбу- | Стацио- | Стацио- | Скорой меди- | Всего | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5.1. | 6 | 7 | 8 | 9 | 9.1. | 10 | 11 |
Количество проведенных плановых медико-экономических экспертиз | 1 | |||||||||||
в т.ч. тематических | 1.1 | |||||||||||
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых медико-экономических экспертиз | 2 | |||||||||||
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | |||||||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||||||
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | |||||||||||
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | |||||||||||
нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч. | 5 | |||||||||||
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | |||||||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | |||||||||||
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | |||||||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | |||||||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч. | 7 | |||||||||||
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | Х | Х | |||||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 8 | |||||||||||
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 9 | |||||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 10 | |||||||||||
Таблица 3.4
Результаты целевой медико-экономической экспертизы
N стр. | СМО | ТФОМС | Итого | |||||||||
Амбула- | Стацио- | Стацио- | Скорой меди- | Всего | Амбу- | Стацио- | Стацио- | Скорой меди- | Всего | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5.1. | 6 | 7 | 8 | 9 | 5.1.* | 10 | 11 |
_______________ | ||||||||||||
Количество проведенных целевых медико-экономических экспертиз | 1 | |||||||||||
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико-экономических экспертиз, в том числе в связи с: | 2 | |||||||||||
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания | 2.1 | |||||||||||
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения | 2.2 | |||||||||||
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя | 2.3 | |||||||||||
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных | 2.4 | |||||||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||||||
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации | 4.2 | |||||||||||
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов | 4.3 | |||||||||||
нарушения при оказании медицинской помощи всего, в т.ч. | 5 | |||||||||||
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | |||||||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | |||||||||||
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | |||||||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | |||||||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц всего, в т.ч. | 7 | |||||||||||
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе, сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | Х | Х | |||||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 8 | |||||||||||
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 9 | |||||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 10 | |||||||||||
