Наименование  организации

Почтовый адрес

Представляют:

Сроки представления

Форма N ПГ

Страховые медицинские организации, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования - территориальному фонду обязательного медицинского страхования

В сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды обязательного

Не позднее 45 дней,

от

N

медицинского страхования - Федеральному

после отчетного

фонду обязательного медицинского страхования

периода, за год - 15 марта после отчетного

периода

Квартальная
Годовая

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код

формы по ОКУД

отчитывающейся организации по ОКПО

1

2

3

4

Виды обращений

N стр.

Количество поступивших обращений за отчетный период

ТФОМС

СМО

итого

устных

письменных

всего

устных

письменных

всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Всего обращений, в том числе:

1

по телефону "горячей линии"

1.1

x

x

по сети "Интернет"

1.2

x

x

Жалобы

2

Заявлений, всего: в т.ч.:

3

x

x

о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

3.1

x

x

о выборе и

3.2

x

x

замене СМО, в том числе:

о выборе СМО

3.2.1

x

x

о замене СМО

3.2.2

x

x

ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица

3.3

x

x

x

x

ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица

3.4

x

x

x

x

о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе:

3.5

x

x

о переоформлении полиса

3.5.1

x

x

о выдаче дубликата полиса

3.5.2

x

x

другие

3.6

x

x

в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС

3.6.1

x

x

Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе:

4

об обеспечении полисами ОМС, в т.ч.:

4.1

об обеспечении полисами ОМС иностранных

4.1.1

граждан, беженцев

о выборе МО в сфере ОМС

4.2

о выборе врача

4.3

о выборе или замене СМО

4.4

об организации работы МО

4.5

о санитарно-гигиеническом состоянии МО

4.6

об этике и деонтологии медицинских работников

4.7

о КМП

4.8

о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи

4.9

об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС

4.10

о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования

4.11

о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе:

4.12

о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС

4.12.1

о платных медицинских услугах, оказываемых в МО

4.13

другие

4.14

Предложения

5

Причины жалоб

N стр.

Количество жалоб за отчетный период, в том числе:

письменных

устных

всего

из них обоснованных

ТФОМС

СМО

все-
го

ТФОМС

СМО

все-
го

ТФОМС

СМО

все-
го

ТФОМС

СМО

все-
го

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Поступило жалоб

1

Причин, указанных в жалобах, всего, в т.ч.:

2

обеспечение полисами ОМС

3

выбор МО в сфере ОМС - всего, из них:

4

на территории страхования

4.1

вне территории страхования

4.2

выбор врача

5

выбор или замена СМО, из них:

6

по постоянному месту жительства

6.1

вне постоянного места жительства

6.2

без регистрации на территории Российской Федерации

6.3

организация работы МО

7

санитарно-
гигиеническое состояние МО

8

материально-техническое обеспечение МО

9

этика и деонтология медицинских работников

10

КМП

11

лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

12

отказ в

13

медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

на территории страхования

13.1

вне территории страхования

13.2

неисполнение СМО обязанностей по договору

14

взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

15

на территории страхования

15.1

вне территории страхования

15.2

неправомерное распространение персональных данных

16

прочие причины

17

в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС

17.1