В _____________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения социального обслуживания)
от гр. __________________________________________________________________________
паспорт серии ______________________ N __________________________________________
выдан _________________________________________________________________________
место прописки _________________________________________________________________
дата рождения: число _______ месяц ________________ год ___________________________
образование ____________________________________________________________________
специальность __________________________________________________________________
размер и вид пенсии _____________________________________________________________
группа инвалидности ____________________________________________________________
срок переосвидетельствования ____________________________________________________
последнее место работы __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
жилищные условия ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
имеются ли прямые родственники _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)