Прошу принять на ______________________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в _____________________________________________________________________________
(наименование или тип учреждения)
т.к. нуждаюсь __________________________________________________________________
(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)
в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен(а).
Извещен(а) о необходимости заключить договор о стационарном обслуживании не
позднее 2 дней с момента прибытия в стационарное учреждение (отделение)
социального обслуживания.
Дата заполнения ___________________ Подпись ____________________________________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал "___" _____________ ______ г. под N _______________________________
Специалист ___________________________________________________________________
Заключение руководителя _______________________________________________________
М.П. Подпись ________________________