МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПРИКАЗ
от 29 июня 2011 года N 88-н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ОТ 26 НОЯБРЯ 2008 ГОДА N 604 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ"
{Утратил силу:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20.01.2012 N 18, НГР:ru02000201200008}
(в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 26.12.2010 г. N 551-н)
В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Алтай в соответствие с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.11.2010 г. N 903 "О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.07.2010 г. N 553н "Об утверждении видов аптечных организаций" и на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года N 160, приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26.11.2008 N 604 "Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий" следующие изменения:
1.1. Приложение N 1 изложить в следующей редакции:
" Приложение N 1 к приказу
Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29.06.2011 N 88
Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________ |
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
______*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________________________, предоставленной _______________________
________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с _______________по___________________
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
2 | Сокращенное наименование* (если имеется) | ||||
3 | Фирменное наименование* | ||||
4 | Место нахождения юридического лица; | ||||
5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||||
6 | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | ||
6.1.1 | Аптека готовых лекарственных форм | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.1.2 | |||||
6.1.3 | |||||
6.1.4 | Аптечный пункт | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.1.5 | Аптечный киоск | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2 | Структурные подразделения медицинских организаций. | ||||
6.2.1 | Аптека готовых лекарственных форм | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2.2 | Аптека | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2.3 | Аптека | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2.4 | Аптечный пункт | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2.5 | Аптечный киоск | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.3 | Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||||
6.3.1 | Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.3.2 | Амбулатория | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.3.3 | Фельдшерско-акушерский пункт | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.3.4 | Индивидуальные предприниматели | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
7 | ОГРН | ||||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________________________ | |||
9 | ИНН | ||||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | Код подразделения____________________ | |||
11 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ________________________________ | |||
12 | Контактный телефон, факс | ||||
13 | Адрес электронной почты | ||||
*нужное указать
в лице _____________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/ оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"_____" _________ 200_ г.
Руководитель организации-заявителя _______________________________________________
(ФИО, подпись)
М. П."
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела по лицензированию и контролю качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.
Министр И.Э. Яимов
