МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПРИКАЗ
от 20 января 2012 года N 18
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
{Утратил силу:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 07.06.2012., N 99 НГР:ru02000201200299}
{Изменения:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.05.2012., N 80 НГР:ru02000201200185}
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года N 160, приказываю:
1. Утвердить:
1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению N 1 к настоящему Приказу;
2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению N 2 к настоящему Приказу;
3) заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 3 к настоящему Приказу;
4) заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 4 к настоящему Приказу;
5) заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению N 5 к настоящему Приказу;
6) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению N 6 к настоящему Приказу.
2. Признать утратившими силу:
1) приложение N 6-8 приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай от 7 июля 2008 года N 30 "Об утверждении Положения о лицензионной комиссии по медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о составах комиссий, форм заявлений, описи документов";
3) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29 июня 2011 года N 88-н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года N 604 "Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий" (Звезда Алтая N 153, 12 июля 2011 года);
4) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18 ноября 2011 года N 159 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года N 604 "Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий" (Звезда Алтая N 272, 29 ноября 2011 года).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.
Министр И.Э. Яимов
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 N 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
2 | Сокращенное наименование* (если имеется) | |||
3 | Фирменное наименование* | |||
4 | Место нахождения юридического лица; | |||
5 | Виды работ, осуществляемые на объекте | |||
6 | Вид аптечной организации | |||
7 | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
8 | Вид обособленного подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | |||
9 | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
10 | ОГРН | |||
11 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ____________________________ | ||
12 | ИНН | |||
13 | Наименование, адрес налогового органа | Адрес налогового органа_______________ | ||
14 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ____________________________ | ||
15 | Контактный телефон, факс | |||
16 | Адрес электронной почты | |||
*нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" _________ 20__ г.
Руководитель организации-заявителя _________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 N 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
регистрационный N ____________________, выданного ___________________________
(наименование лицензирующего органа)
_______________________________________________от __________________________
в связи с:
___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя;
___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___* продлением срока действия лицензии;
___* прекращением деятельности по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
___* изменением вида аптечной организации.
Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование* (если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование* | ||
4 | Место нахождения юридического лица; | ||
5 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
6 | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес:_______________ | Адрес:_______________ |
7 | ОГРН | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________________ | Выдан ________________________ |
9 | ИНН | ||
10 | Наименование, адрес налогового органа | Адрес налогового органа ________________________ | Адрес налогового органа ________________________ |
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан |
12 | ГРН | ||
13 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан | |
14 | Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии | ||
15 | Контактный телефон, факс | ||
16 | Адрес электронной почты | ||
*нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
