МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПРИКАЗ
от 26 ноября 2008 года N 604
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ
{Утратил силу:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 01.02.2012 N 23, НГР:ru02000201200022}
{Изменения:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 28.12.2010 N 551-н, НГР:ru02000201000607;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29.06.2011 N 88-н, НГР:ru02000201100325;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18.11.2011 N 159, НГР:ru02000201100628}
В соответствии с Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 года N 5175-Пр/08 " О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07" , приказываю:
1. Утвердить:
Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность согласно приложению N 1;
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность согласно приложению N 2;
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 3;
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" согласно приложению N 4;
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" согласно приложению N 5;
2. Приложение N 5 приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай от 07.02.2008 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензионной комиссии по медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о составах комиссий, форм заявлений, описи документов", считать утратившим силу.
{В редакции:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 28.12.2010 N 551-н, НГР:ru02000201000607}
3.Ответственность за исполнение приказа возложить на начальника отдела по лицензированию и контролю качества медицинской помощи Мухарьямову. Г.Р.
Приложение: на 14 л. в 1 экз.
Министр И. Э. Яимов
Приложение N 1 к приказу
Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29.06.2011 N 88
Регистрационный номер: _______________________________ от__________________________ |
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
______*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _________________________, предоставленной _______________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с _______________по___________________
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
2 | Сокращенное наименование* (если имеется) | ||||
3 | Фирменное наименование* | ||||
4 | Место нахождения юридического лица; | ||||
5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||||
6 | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | ||
6.1.1 | Аптека готовых лекарственных форм | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.1.2 | |||||
6.1.3 | |||||
6.1.4 | Аптечный пункт | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.1.5 | Аптечный киоск | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2 | Структурные подразделения медицинских организаций. | ||||
6.2.1 | Аптека готовых лекарственных форм | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2.2 | Аптека | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2.3 | Аптека | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2.4 | Аптечный пункт | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.2.5 | Аптечный киоск | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.3 | Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||||
6.3.1 | Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.3.2 | Амбулатория | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.3.3 | Фельдшерско-акушерский пункт | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
6.3.4 | Индивидуальные предприниматели | ______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||
7 | ОГРН | ||||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________________________ | |||
9 | ИНН | ||||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | Код подразделения____________________ | |||
11 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ________________________________ | |||
12 | Контактный телефон, факс | ||||
13 | Адрес электронной почты | ||||
*нужное указать
в лице _____________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/ оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"_____" _________ 200_ г.
Руководитель организации-заявителя _______________________________________________
(ФИО, подпись)
М. П.
{В редакции:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29.06.2011 N 88-н, НГР:ru02000201100325}
Приложение N 2 к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай от __________ N ___
Регистрационный номер: ______________________________________от__________________ |
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ______________________________, выданного _____________________
________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по ___________________
в связи с:
___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
старые данные | новые данные | ||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование | ||
3. | Фирменное наименование | ||
4. | Место нахождения юридического лица; | ||
5. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: | Адрес: |
6. | **Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг) | ||
7. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
8. | ОГРН | ||
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________________ | Выдан __________________ |
10. | ИНН | ||
11. | Наименование, код по дразделения, адрес налоговой инспекции | Код подразделения_______ | Код подразделения_______ |
12. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан |
13. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан | |
14. | Контактный телефон, факс | ||
15. | Адрес электронной почты | ||
