МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПРИКАЗ
от 18 ноября 2011 года N 159
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ОТ 26 НОЯБРЯ 2008 ГОДА N 604 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ"
{Утратил силу:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20.01.2012 N 18, НГР:ru02000201200008}
(в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 28.12.2010 г. N 551-н, 29.06.2011 г. N 88)
В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Алтай в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации, на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года N 160, приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года N 604 "Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий" следующие изменения:
1.1. Приложение N 2 изложить в следующей редакции:
"Приложение N 2 к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай от __________ N ___
Регистрационный номер: ______________________________________от__________________ |
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N ______________________________, выданного _____________________
________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по ___________________
в связи с:
___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
старые данные | новые данные | ||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование | ||
3. | Фирменное наименование | ||
4. | Место нахождения юридического лица; | ||
5. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: | Адрес: |
6. | **Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг) | ||
7. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
8. | ОГРН | ||
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан ________________________ | Выдан __________________ |
10. | ИНН | ||
11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | Код подразделения_______ | Код подразделения_______ |
12. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан |
13. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан | |
14. | Контактный телефон, факс | ||
15. | Адрес электронной почты | ||
* нужное указать
** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии с формулировкой - "Сведения представлены в лицензионном деле"
в лице _____________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"____" __________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя
______________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.".
1.2. Приложение N 3 изложить в следующей редакции:
"Приложение N 3 к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай от __________ N ___
Регистрационный номер: ______________________________________ от_______________________ |
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
N ___________________________________, выданной ______________________________
______________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии
<*> Нужное отметить.
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
старые сведения | новые сведения | ||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | ||
2 | Сокращенное наименование | ||
3 | Фирменное наименование | ||
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте | ||
6 | **Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг) | ||
7 | Почтовый адрес лицензиата лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
8 | ОГРН | ||
9 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП | Выдан ______________________ | Выдан _____________________ |
10 | ИНН | ||
11 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | Код подразделения _______ | Код подразделения _____ |
12 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________ | Выдан _______________ |
13 | ГРН | ||
14 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП | Выдан ______________________________________________ | |
15 | Данные документа являющегося основанием для переоформления документа подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
16 | Контактный телефон, факс | ||
17 | Адрес электронной почты при наличии | ||
