(введено Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 30.11.2010 N 3126)
Форма
Акт
об обследовании бытовых условий
нетрудоспособного гражданина
Комиссия в составе (Фамилия, имя, отчество и
должности): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
посетила гражданина, нуждающегося в уходе и помощи в соответствии с Законом
Республики Коми от 6 июля 2009 г. N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных
с уходом и помощью гражданам пожилого возраста и инвалидам на территории
Республики Коми".
1. Фамилия __________________ Имя _________ Отчество _________________.
2. Дата, месяц и год рождения ________________________________________.
3. Домашний адрес, телефон ___________________________________________.
4. По данному адресу зарегистрированы: ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. По данному адресу проживают ________________________________________
__________________________________________________________________________.
6. Условия проживания _________________________________________________
(частный дом, отдельная квартира, коммунальная
__________________________________________________________________________.
комната, этаж, жилая площадь и др.)
7. Степень благоустройства жилых помещений ____________________________
__________________________________________________________________________.
(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)
8. Санитарное состояние ______________________________________________.