(введено постановлением правительства Воронежской области от 29.02.2012 N 136; в редакции постановлений правительства Воронежской области от 06.03.2014 N 196, от 17.12.2015 N 1007)
Руководителю департамента
социальной защиты
Воронежской области
от _________________________________
(фамилия)
___________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________
____________________________________
телефон ___________________________,
являющегося ________________________
(указать льготную категорию)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне компенсацию расходов на оплату проезда _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать цель поездки: на санаторно-курортное лечение или на лечение
по направлению органов здравоохранения)
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы:
1. Копия паспорта ____ N ___________, выданного_______________________
"___" ___________ 20___ г.
2. Отрывной талон санаторно-курортной путевки N ______ серия _________.
3. Талон N 2, выданный _______________________ "____" __________ 20___ г.
4. Проездные документы: _______________________________________________
(указать направление и стоимость проезда)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________________________________
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного проезда к месту
лечения и обратно, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", на 20____ год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).
___________________________________________________________________________
(число, месяц и год подачи заявления) (личная подпись заявителя)
Подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, моих персональных данных; персональных данных представляемого мною лица (в случае, если заявитель является законным представителем или представителем по доверенности), в том числе данных: документа, удостоверяющего личность, номеров СНИЛС, справки по форме N 070/у и иных персональных данных, в целях предоставления государственных услуг оператору персональных данных КУ ВО "УСЗН" района, расположенного по адресу:
Цель обработки персональных данных: предоставление государственной услуги.