Заявление
гражданина ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, льготная категория)
от "___" _____________ 20__ г.,
проживающего по адресу: _______________________________________________,
и прилагаемые документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для выплаты компенсации расходов на оплату проезда к месту лечения и
обратно приняты КУ ВО "УСЗН" района "____" ___________ 20__ г.
Регистрационный N _________.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, ответственного за выдачу
путевок, дата)