Об утверждении Порядка предоставления дополнительных мер социальной поддержки некоторым категориям граждан, проживающим в Чукотском автономном округе (с изменениями на 22 января 2024 года)

____________________________________

____________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______________

____________________________________

____________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, номер дома и квартиры, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о перечислении денежных средств, предусмотренных Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде:

Компенсации расходов на оплату стоимости санаторно-курортного лечения один раз в два года (при наличии медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению).

Компенсации расходов на оплату стоимости услуг местной телефонной связи.

Компенсации расходов на оплату стоимости установки квартирного телефона.

Компенсации расходов на оплату стоимости сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов.

Компенсации расходов на оплату стоимости государственной пошлины за предоставление лицензии (разрешения) на пользование объектами водных биологических ресурсов.

Бесплатного проезда к месту проведения отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года.

Компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг лицам, награжденным знаком "Житель блокадного Ленинграда", и лицам, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя".

__________________________________________________________________________;

(указывается индекс, округ, район, город, поселок (село), улица, номер дома, номер квартиры (комнаты), по которому должна доставляться выплата)

кредитную организацию _____________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счет N __________________________________________________________________

(указывается номер счета получателя)

на карту N _________________________________________________________________

(указывается номер карты получателя)

Реквизиты кредитной организации:

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

2. Прошу осуществлять доставку указанной выплаты в пункте 1 настоящего заявления законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 2 заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе".

_____________________

(число, месяц, год)

_____________

(подпись)

__________________________________

(расшифровка подписи)