__________________________________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

N _________ от _______________ 20___ года

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)

2. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Сведения о законном представителе недееспособного (ограниченно дееспособного) лица:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, телефон)

4. Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя недееспособного (ограниченно дееспособного) лица:

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

6. Прошу предоставить дополнительные меры социальной поддержки:

(нужное выделить галочкой)

Компенсация расходов на оплату стоимости санаторно-курортного лечения один раз в два года (при наличии медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению).

Компенсация расходов на оплату стоимости услуг местной телефонной связи.

Компенсация расходов на оплату стоимости установки квартирного телефона.

Компенсация расходов на оплату стоимости сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов.

Компенсация расходов на оплату стоимости государственной пошлины за предоставление лицензии (разрешения) на пользование объектами водных биологических ресурсов.

Бесплатный проезд к месту проведения отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года.

Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг лицам, награжденным знаком "Житель блокадного Ленинграда", и лицам, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя".

Освобождение от уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

7. Обязуюсь известить отдел социальной поддержки населения в __________________________________________________________________________ районе (городском округе) о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение указанных дополнительных мер социальной поддержки, а также об изменениях, влияющих на размер и порядок оказания услуги. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

____________________________

(подпись заявителя)

8. Согласие на обработку персональных данных.

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

серия _______ N ____________ выдан _________________________________________

(когда и кем)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________ __________________________________________________________________________,

(наименование отдела социальной поддержки населения)

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели предоставления дополнительных мер социальной поддержки ________________________________________________________________.

(наименование дополнительной меры социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями почтовой связи УФПС Чукотского автономного округа - филиал ФГУП "Почта России" с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _____________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста

____________________________________

____________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______________

____________________________________

____________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, номер дома и квартиры, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о перечислении денежных средств, предусмотренных Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде:

Компенсации расходов на оплату стоимости санаторно-курортного лечения один раз в два года (при наличии медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению).

Компенсации расходов на оплату стоимости услуг местной телефонной связи.

Компенсации расходов на оплату стоимости установки квартирного телефона.

Компенсации расходов на оплату стоимости сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов.

Компенсации расходов на оплату стоимости государственной пошлины за предоставление лицензии (разрешения) на пользование объектами водных биологических ресурсов.

Бесплатного проезда к месту проведения отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года.

Компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг лицам, награжденным знаком "Житель блокадного Ленинграда", и лицам, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя".

Освобождения от уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

__________________________________________________________________________;

(указывается индекс, округ, район, город, поселок (село), улица, номер дома, номер квартиры (комнаты), по которому должна доставляться выплата)

кредитную организацию _____________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счет N __________________________________________________________________

(указывается номер счета получателя)

на карту N _________________________________________________________________

(указывается номер карты получателя)

Реквизиты кредитной организации:

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Кор. счет _________________________________________________________________

2. Прошу осуществлять доставку указанной выплаты в пункте 1 настоящего заявления законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 2 заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе".

_____________________

(число, месяц, год)

_____________

(подпись)

__________________________________

(расшифровка подписи)";

__________________________________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

РЕШЕНИЕ

в отношении предоставления дополнительных мер социальной поддержки, предусмотренных Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

от __________________________________ N ___________________________________

Отдел социальной поддержки населения в _____________________________________,

     (муниципальный район, городской округ)

рассмотрев заявление и предъявленные документы гражданина ___________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Решил (нужное выделить галочкой):

1) предоставить дополнительную меру социальной поддержки в виде:

Компенсации расходов на оплату стоимости санаторно-курортного лечения один раз в два года (при наличии медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению).

Компенсации расходов на оплату стоимости услуг местной телефонной связи.

Компенсации расходов на оплату стоимости установки квартирного телефона.

Компенсации расходов на оплату стоимости сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов.

Компенсация расходов на оплату стоимости государственной пошлины за предоставление лицензии (разрешения) на пользование объектами водных биологических ресурсов.

Бесплатного проезда к месту проведения отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года.

Компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг лицам, награжденным знаком "Житель блокадного Ленинграда", и лицам, награжденным знаком "Житель осажденного Севастополя".

Освобождения от уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

2) отказать в предоставлении дополнительной меры социальной поддержки, указанной в пункте 1 настоящего заявления _____________________________________

__________________________________________________________________________

(указать причину отказа)

Начальник Отдела

_____________

(подпись)

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)".