В территориальное подразделение (управление)
министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
_______________________________________
(наименование муниципального образования Иркутской области)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" прошу выдать санаторно-курортную путевку (путевки) для меня (и сопровождающего меня лица), ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сопровождающего лица)
N путевки (путевок) ________________ в санаторно-курортную организацию _____________________________ продолжительностью лечения с ________ по ________.
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", на 20__ год в отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной санаторно-курортной путевке двух лиц, передачи санаторно-курортной путевки другому лицу и переноса срока лечения.
__________________________________________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
__________________________________________________________________________
Бесплатно получил санаторно-курортную путевку N _____________
в санаторий ________________________.
_______________ _______________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
Отметка территориального подразделения (управления) министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области о выдаче санаторно-курортной путевки на оборотной стороне заявления.
Выдать санаторно-курортную путевку
__________________________________________