Регистрационный N ________ от "____"____________20__г. ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
(полное и сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||||||||||||||||
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица: | |||||||||||||||||||||
серия | N | от | выдано | ||||||||||||||||||
Местонахождение организации | |||||||||||||||||||||
(юридический адрес) | |||||||||||||||||||||
телефон | телефакс | телекс | |||||||||||||||||||
расчетный счет | в отделении | ||||||||||||||||||||
банка МФО | |||||||||||||||||||||
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции: | |||||||||||||||||||||
серия | N | , дата выдачи | |||||||||||||||||||
в связи с* | |||||||||||||||||||||
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии) | |||||||||||||||||||||
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. | Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату лицензии | лист | |
2. | Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии | лист |
{п.2 в редакции постановления Правительства Иркутской области от 18.05.2010 г. N 106-пп}
С условиями и требованиями лицензирования, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
________________ | ________________ | ________________ | ________________ |
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | (дата) |
М.П.
* В случае изменения количества и (или) места нахождения обособленных подразделений, территориально обособленных объектов заполняются приложения 1,2 к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на каждое обособленное подразделение и на каждый территориально обособленный объект | |