(полное и сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма) | |||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица: | |||||||||||||||||||||||||
серия | N | от | выдано | ||||||||||||||||||||||
Местонахождение организации | |||||||||||||||||||||||||
(юридический адрес) | |||||||||||||||||||||||||
телефон | телефакс | телекс | |||||||||||||||||||||||
расчетный счет | в отделении | ||||||||||||||||||||||||
банка МФО | |||||||||||||||||||||||||
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции: | |||||||||||||||||||||||||
серия | , N | , дата выдачи | |||||||||||||||||||||||
в связи с | |||||||||||||||||||||||||
(изменение количества и (или) мест нахождения обособленных подразделений) | |||||||||||||||||||||||||
Местонахождение обособленного подразделения (указывается новый адрес): | |||||||||||||||||||||||||
телефон | телефакс | телекс | |||||||||||||||||||||||
расчетный счет | в отделении | ||||||||||||||||||||||||
банка МФО | |||||||||||||||||||||||||
Местонахождение обособленного подразделения (указывается исключаемый из лицензии адрес): | |||||||||||||||||||||||||
Подпись руководителя | (Ф.И.О.) | "_____"________________20___г. |
М.П.