2. Дата рождения (число, месяц, год) ________________________________________
3. Пол __________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________ ________________________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) __________________ ________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания__________________________________________
________________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) ________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия __________ N ___________ выдан "____"_________________ года ________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________________________________________________________
10. Выбранный банк (из предложенного перечня банков заключивших договор, с федеральной уполномоченной организацией ОАО "Универсальная электронная карта") ________________________________________________________________________
11. Код отделения выбранного банка ________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ______________________________________________________________
13. Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________
14. Полис обяза тельного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии) ________________________________________________________________________
15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) ________________________________________________________________________
16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) _________________________________________________________
17. Сведения о наличии права гражданина на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации < ** > ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о представителе гражданина ________________________________________________________________________
фамилия, имя, (если имеется) отчество, для юридических лиц - наименование, ОГРН
______________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
________________________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан
________________________________________________________________________
контактные данные представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)
________________________________________________________________________
подпись представителя (для физических лиц)
19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/ в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное
(указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона _____________________ и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/ не согласен(на).
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) ________________________________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационн ых системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе федеральной уполномоченной организацией ОАО "Универсальная электронная карта и уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда", а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации Республики Марий Эл по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт ГБУ Республики Марий Эл "Информсреда" и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:
______________________________________________________________
(указывается код пункта приема-выдачи универсальных электронных карт)
Дата заполнения _______________(личная подпись)
Заполняется сотрудником пункта приема-выдачи
Фамилия, имя, (если имеется) отчество _______________________
Должность _______________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________ |
