МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 22 июля 2011 года N 363
О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты
(с изменениями на 15 января 2014 года)
____________________________________________________________________
Утратил силу с 4 июля 2017 года на основании
приказа Минэкономразвития России от 25 мая 2017 года N 251
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минэкономразвития России от 15 января 2014 года N 8 (Российская газета, N 71, 28.03.2014).
____________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.4179; 2011, N 15, ст.2038; N 27, ст.3880; N 29, ст.4291; N 30, ст.4587) и пунктами 5.2.28_73 и 5.2.28_79 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 года N 437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст.2867; N 46, ст.5337; 2009, N 3, ст.378; N 18, ст.2257; N 19, ст.2344; N 25, ст.3052; N 26, ст.3190; N 38, ст.4500; N 41, ст.4777; N 46, ст.5488; 2010, N 5, ст.532; N 9, ст.960; N 10, ст.1085; N 19, ст.2324; N 21, ст.2602; N 26, ст.3350; N 40, ст.5068; N 41, ст.5240; N 45, ст.5860; N 52, ст.7104; 2011, N 6, ст.888; N 9, ст.1251; N 12, ст.1640; N 14, ст.1935; N 15, ст.2131; N 17, ст.2411, ст.2424; N 32, ст.4834; N 36, ст.5149, ст.5151),
приказываю:
1. Установить, что, помимо сведений, указанных в пункте 4 статьи 25 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в заявлении о выдаче универсальной электронной карты указываются иные сведения согласно приложению N 1.
2. Утвердить типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты согласно приложению N 2.
Министр
Э.Набиуллина
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
7 октября 2011 года,
регистрационный N 21997
Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 года N 363
Перечень иных сведений, указываемых в заявлении о выдаче универсальной электронной карты
(с изменениями на 15 января 2014 года)
1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.
2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.
3. Адрес фактического пребывания заявителя.
4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства).
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).
6. Выбранный заявителем банк.
7. Код отделения выбранного заявителя банка.
8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.
9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).
10. Пункт исключен с 8 апреля 2014 года - приказ Минэкономразвития России от 15 января 2014 года N 8. - См. предыдущую редакцию.
11. Пункт исключен с 8 апреля 2014 года - приказ Минэкономразвития России от 15 января 2014 года N 8. - См. предыдущую редакцию.
12. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.
13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) и основание предоставления соответствующей льготы).
14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).
15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное, определенное заявителем.
16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет).
(Пункт в редакции, введенной в действие с 8 апреля 2014 года приказом Минэкономразвития России от 15 января 2014 года N 8. - См. предыдущую редакцию)
17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.
18. Пункт исключен с 8 апреля 2014 года - приказ Минэкономразвития России от 15 января 2014 года N 8. - См. предыдущую редакцию.
19. Дата подачи заявления.
20. Подпись заявителя.
21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и/или на информирование по электронной почте.
22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).
23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.
24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.
25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.
26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).
27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрихкод).
28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.
(Пункт дополнительно включен с 8 апреля 2014 года приказом Минэкономразвития России от 15 января 2014 года N 8)
Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 года N 363
(В редакции, введенной в действие
с 8 апреля 2014 года
приказом Минэкономразвития России
от 15 января 2014 года N 8. -
См. предыдущую редакцию)
(Типовая форма)
Заявление о выдаче универсальной электронной карты
В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | место для | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
фотографии* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Пол | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес места жительства (регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(улица, дом, строение, корпус, квартира) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес фактического пребывания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(улица, дом, строение, корпус, квартира) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
другого государства, отсутствие гражданства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | выдан " | " | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
организацией (ФУО) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
соответствии с законодательством Российской Федерации** | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(основание предоставления соответствующей льготы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Сведения о законном представителе заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись законного представителя (для физических лиц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
повреждения/иное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать причину) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
являюсь | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя либо его законного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не являюсь | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя либо его законного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.4179). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 года N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст.2648). С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
личная подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется лицом, принявшим заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата приема заявления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код пункта приема заявления | М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия заявления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер заявления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Штрихкод | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись лица, принявшего заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________
* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.
** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"
