О внесении изменений в некоторые приказы министерства социального развития Саратовской области

_________________________________________

_________________________________________

(орган социальной защиты населения по месту нахождения предоставленного жилого помещения)

Заявление

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный (ая) по месту жительства_______________________________________

(индекс, адрес заявителя,                      

______________________________________________________________________________

дата регистрации)

по месту пребывания___________________________________________________________

                                                    (заполняется при наличии регистрации

______________________________________________________________________________

по месту пребывания)

______________________________________________________________________________

на срок с____20__года по_______20__года. Контактный телефон_______________________

адрес электронной почты_____________________СНИЛС_____________________________

Документ, удостоверяющий

Серия

личность

Номер

________________________

Дата выдачи

(наименование документа)

Кем выдан

Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской области от 2 августа 2012 года N 123-3СО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" (далее - Закон области) назначить мне социальную выплату на обустройство предоставленного мне (выбрать один из вариантов):

по договору найма специализированного жилого помещения из специализированного государственного жилищного фонда области от "___"___________20___года N______________;

по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___"____________20___года N__________, заключенного во исполнение решения___________________________суда от____________20____года;

                               (наименование суда)

по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___"______________20___года N__________, заключенного в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области", жилого помещения, находящегося по адресу:______________________________, а именно на оплату:

N п/п

Перечень имущества (услуг)

Количество

1.

Кровать

2.

Диван

3.

Стол

4.

Шкаф

5.

Стул

6.

Табуретка

7.

Холодильник

8.

Телевизор

9.

Стиральная машина

10.

Утюг

11.

Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами

12.

Жилищно-коммунальные услуги

Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого помещения в соответствии с указанным Законом области, а также Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не получал (а). О последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения социальной выплаты предупрежден (а).

Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения представляю документ, удостоверяющий личность.

Прошу перечислить назначенную мне социальную выплату (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение N____________________________

на счет по вкладу N___________________________, открытый в кредитной организации

______________________________________________________________________________

(название кредитной организации)

_______________________________________ N ____________________________________

(номер отделения кредитной организации)  

"___"_______________20___года    _______________________________

                                       (подпись заявителя)

*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя_______________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной________________20___г. за N__________

на основании решения о назначении опекуном от___________20___г. N___________

Документ, удостоверяющий

Серия

личность представителя заявителя

Номер

________________________

Дата выдачи

(наименование документа)

Кем выдан

Документы принял: "___"____________20___года Зарегистрировано N_________________

______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

     
------------------------------------------------------------ Линия отреза ------------------------------------------------------

     
Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении____________________________________________

                                                                      (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения приняты "___"____________20___года.

Заявление зарегистрировано под N______________________.

____________________________________________________  ________________________

   (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)           (подпись специалиста)

контактный телефон________________________"