О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Саратовской области (с изменениями на 16 октября 2019 года)

____________________________________________

(орган социальной защиты населения по месту

____________________________________________

нахождения предоставленного жилого помещения)

Заявление

Я, ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный (ая) по месту жительства____________________________________________

(индекс, адрес заявителя,

__________________________________________________________________________________

дата регистрации)

по месту пребывания________________________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации

__________________________________________________________________________________

по месту пребывания)

__________________________________________________________________________________

на срок с_________________20___ года по______________20___года. Контактный телефон_____________________________, адрес электронной почты________________________, СНИЛС_________________________________.

Документ, удостоверяющий

Серия

личность

Номер

__________________________

Дата выдачи

(наименование документа)

Кем выдан

Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской области от 2 августа 2012 года N 123-3СО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" (далее - Закон области) назначить мне социальную выплату на обустройство предоставленного мне (выбрать один из вариантов):

по договору найма специализированного жилого помещения из специализированного государственного жилищного фонда области от "___"_______________20___года N__________;

по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___"____________20___года N___________, заключенного во исполнение решения_______________________________суда от___________20___года;

(наименование суда)

по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___"_______________20___года N_______, заключенного в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области", жилого помещения, находящегося по адресу:_____________________________________________________________________________

________________________________________________, а именно на оплату:

N п/п

Перечень имущества (услуг)

Количество

1.

Кровать

2.

Диван

3.

Стол

4.

Шкаф

5.

Стул

6.

Табуретка

7.

Холодильник

8.

Телевизор

9.

Стиральная машина

10.

Утюг

11.

Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами

12.

Жилищно-коммунальные услуги

Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого помещения в соответствии с указанным Законом области, а также Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не получал (а). О последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения социальной выплаты, предупрежден (а).

Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения представляю документ, удостоверяющий личность.

Прошу перечислить назначенную мне социальную выплату (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение N_____________________________________

на счет по вкладу N________________________________, открытый в кредитной организации_________________________________________________________________________

(название кредитной организации)

_______________________________N________________________________________.

                                                    (номер отделения кредитной организации)

"___"_____________20___года         _________________________________

                                 (подпись заявителя)

*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя____________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)    

на основании доверенности, выданной_______________ 20___года N______________

на основании решения о назначении опекуном от_______________20___года за N___________.

Документ, удостоверяющий

Серия

личность представителя заявителя

Номер

______________________________

Дата выдачи

(наименование документа)

Кем выдан

Документы принял: "___"____________20___года   Зарегистрировано N___________________

___________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

---------------------------------------------------------------Линия отреза---------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении__________________________________________________

                                                                 (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения приняты "___"______________20___года.

Заявление зарегистрировано под N_______________________________.

_________________________________________________  ________________________________

            (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)                               (подпись специалиста)

контактный телефон_______________________".