__________________________________________ (должностному лицу уполномоченного органа) __________________________________________ от________________________________________ (Ф.И.О.) паспорт___________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________ Контактный телефон:_______________________ | |
Заявление Прошу признать меня и членов моей семьи нуждающимися в получении социальной выплаты за счет средств областного бюджета на строительство (приобретение) жилого помещения при реализации подпрограммы "Обеспечение жилыми помещениями отдельных категорий граждан, установленных законодательством Саратовской области" государственной программы Саратовской области "Обеспечение населения доступным жильем и развитие жилищно-коммунальной инфраструктуры до 2020 года", утвержденной постановлением Правительства Саратовской области от 20 ноября 2013 года N 645-П, с постановкой на жилищный учет в соответствии с частью 1 статьи 15 Закона Саратовской области "О предоставлении жилых помещений в Саратовской области". Состав моей семьи -__________ человек: 1) заявитель_________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) ______________________________________________________________________________ 2) супруг(а)__________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) ______________________________________________________________________________ 3)________________________________________________________________________ (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства) ________________________________________________________________________и т. д. Я, ________________________________________________________________________, (Ф.И.О., число, месяц, год рождения) проживаю с "___"___________ ______года в жилом помещении по адресу:________________ _________________________общей площадью_____кв. м на основании_________________ ______________________________________________________________________________ (указать основание: на основании договора социального найма, на основании права собственности (долевой, общедолевой, совместной), на основании соглашения (договора) с собственником жилого помещения, другое) Совместно со мной в данном жилом помещении проживают _________ человек, в том числе: а) члены моей семьи: 1)_______________________________________________________________________; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) 2)_______________________________________________________________________; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) 3)__________________________________________________________________и т. д.; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) б) не члены моей семьи: 1)_______________________________________________________________________; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) 2)_______________________________________________________________________; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) 3)__________________________________________________________________и т. д.; (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания) Следующая информация указывается в случае, если заявитель и (или) члены его семьи проживают в помещении, признанном непригодным для проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем. На основании_______________________________________________________________ (указать нормативный правовой акт и его реквизиты) ______________________________________________________________________________ указанное жилое помещение признано непригодным для проживания и ремонту или реконструкции не подлежит. Следующая информация указывается при наличии у заявителя и (или) членов его семьи нескольких жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования и (или) принадлежащих им на праве собственности. Сообщаю сведения о наличии у меня и (или) членов моей семьи иных жилых помещений: 1.________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения) а) жилое помещение, занимаемое______________________________________________ ______________________________________________________________________________ (по договору социального найма; договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования; на праве собственности) по адресу:__________________________________________общей площадью_______кв. м. В данном жилом помещении проживают______человек: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 3)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ________________________________________________________________________и т. д.; б) жилое помещение, занимаемое______________________________________________ ______________________________________________________________________________ (по договору социального найма; договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования; на праве собственности) по адресу:___________________________________________общей площадью______кв. м. В данном жилом помещении проживают_________человек: 1)_______________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 2)_______________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 3)_______________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ________________________________________________________________________и т. д. 2.________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения) а) жилое помещение, занимаемое____________________________________________ ______________________________________________________________________________ (по договору социального найма; договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования; на праве собственности) по адресу:___________________________________________общей площадью______кв. м. В данном жилом помещении проживают_______человек: 1)_______________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 3)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) _________________________________________________________________________и т. д. Следующая информация указывается в случае, если заявитель и (или) члены его семьи изменяли свое место жительства в течение пяти лет, предшествовавших дню обращения для признания их в качестве нуждающихся в получении социальных выплат за счет средств областного бюджета на строительство (приобретение) жилых помещений. В течение пяти лет, предшествовавших дню обращения, я, члены моей семьи проживали: а) в жилом помещении по адресу:____________________________________________ общей площадью________кв. м. В данном жилом помещении проживали_______человек: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении), ______________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ________________________________________________________________________и т. д.; б) в жилом помещении по адресу:___________________________________________ общей площадью________кв. м. В данном жилом помещении проживали________человек: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) ______________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении) _________________________________________________________________________и т. д. Следующая информация указывается в случае, если заявитель и (или) члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество: 1)________________________________________________________________________ (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения, Ф.И.О. до изменения) ______________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения, Ф.И.О. до изменения) _________________________________________________________________________и т. д. Следующая информация указывается в случае, если заявитель относится к отдельным категориям граждан, имеющим льготы по предоставлению жилья, установленным федеральным законодательством или законодательством области. Я отношусь к категории________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (указать номер статьи, номер и название закона, устанавливающего льготу по предоставлению жилья) что подтверждается (нужное заполнить): а) удостоверением_____________серия________N______________, выданным_________ (наименование) ______________________________________________________________________________ (кем и когда выдано) б) следующими документами: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (указать наименование документа (справка, медицинское заключение или другое) и его реквизиты) ______________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю следующие документы: 1)_______________________________________________________________________; 2)_______________________________________________________________________; 3)_______________________________________________________________________; 4)_______________________________________________________________________; 5)_______________________________________________________________________; 6)_______________________________________________________________________; 7)___________________________________________________________________и т. д. Действия с намерением приобретения права состоять на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, в результате которых я и члены моей семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях (действия по намеренному ухудшению жилищных условий), в течение пяти лет, предшествовавших дню обращения в уполномоченный орган, не совершали. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден (а). Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае утраты оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений. Я и проживающие совместно со мной члены семьи с целью рассмотрения настоящего заявления даем согласие уполномоченным лицам ___________________________________ ______________________________________________________________________________ (наименование и адрес уполномоченного органа) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) в документальной и/или электронной форме своих нижеследующих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": фамилии, имени, отчества; пола, возраста; даты и места рождения; данных документа, удостоверяющего личность; сведений о составе семьи; степени родства (свойства) с заявителем; сведений о регистрации по месту жительства; сведений об отсутствии (о наличии) жилых помещений. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва. Отзыв производится в письменной форме, если иное не установлено федеральным законом. ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных - фамилия имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата) Документы гр.________________________ принял______________________________ "___"_______________20___года Подпись заявителя____________________________ Подпись специалиста______________________________". | |