Регистрационный номер: _______________ от_______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Новосибирской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
N п/п | Перечень сведений | Сведения о соискателе лицензии |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5 | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/ | |
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Наименование документа ___________ |
8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
9 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан____________________________ |
10 | Адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую соискатель лицензии намерен осуществлять (с указанием почтового индекса). Лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг | Согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии (по каждому адресу места осуществления деятельности) |
11 | - Пункт утратил силу - постановление губернатора области от 22.04.2021 N 91 - см. предыдущую редакцию | |
12 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ, услуг и отвечающих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Наименование документа _____________серия _______________ |
13 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | Наименование документа ____________ серия _______________ |
14 | Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ, услуг | Согласно приложению N 2 к заявлению о предоставлении лицензии |
15 | Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
16 | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты |
17 | Форма и способ получения уведомления о предоставлении лицензии/об отказе в предоставлении лицензии | ___*На бумажном носителе лично. ___*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. ___*В форме электронного документа |
18 | Форма и способ получения выписки из реестра лицензий (заполняется в случае необходимости выписки) | ___*В форме электронного документа. ___*, **На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
*Нужное указать.
**Указывается только при внесении платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе.
в лице_______________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, (представителя)
действующего на основании _____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
От заявителя ___________________________________________________________
(ФИО, подпись)
МП «____»____________20_____г.