"Форма утверждена
распоряжением Правительства
Нижегородской области
от 15 февраля 2006 г. № 102-р
В __________________________________
__________________________________
(наименование органа, осуществляющего
принятие на учет)

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Я, ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина-заявителя)

представляю на себя (и членов моей семьи) ____________________ ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(указать фамилии, имена, отчества (при наличии) членов семьи заявителя, иных лиц, зарегистрированных в жилом помещении совместно с заявителем, дата вселения в указанное жилое помещение)

документы: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

и прошу принять меня (и членов моей семьи) на учет в качестве нуждающегося(ихся) в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Подпись(и)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
 "______" ___________ г.

Подпись(и) гражданина(н) _____________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

подтверждаю.

____________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество должностного лица органа, осуществляющего принятие на учет, принимающего документы указанного гражданина, подпись)

М.П.".