МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 4 июля 2016 года № 1913/331-о
Об утверждении Регламента информационного взаимодействия
участников при организации прохождения застрахованными
лицами профилактических мероприятий
_______________________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного
медицинского страхования Нижегородской области от 15 мая 2017 года № 855/220-о
_______________________________________________________________________________
В целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования на этапе прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 № 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи" приказываем:
1. Утвердить прилагаемый "Регламент информационного взаимодействия участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий" (далее - Регламент).
2. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Коновалов А.А.) довести настоящий приказ до сведения медицинских организаций.
3. Отделу разработки и сопровождения программного обеспечения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Кузьмин А.А.) довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций.
4. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, организовать работу в соответствии с Регламентом.
5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций, заключивших с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, организовать работу в соответствии с Регламентом.
6. Настоящий приказ вступает в силу с 01.07.2016.
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области Переслегину И.А. и заместителя директора по организации обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области Романову Т.Е.
И.о. министра И.А.Переслегина
Директор С.А.Малышева
Приложение
к совместному приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
от 04.07.2016 № 1913/331-о
Регламент
информационного взаимодействия участников при организации
прохождения застрахованными лицами профилактических
мероприятий
1. Общие положения
1.1. Настоящий Регламент разработан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования на этапе прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий.
1.2. Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается диспансеризация определенных групп взрослого населения, оплата которой осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
1.3. Настоящим Регламентом устанавливается порядок информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на этапе профилактических мероприятий.
1.4. Настоящий Регламент разработан на основании следующих распорядительных документов:
- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 07.04.2011 № 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";
- Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н;
- Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных";
1.5. Участниками информационного взаимодействия в рамках Регламента (далее - Участники) являются:
- Министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - Министерство);
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС);
- страховые медицинские организации, заключившие с ТФОМС договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - СМО);
- медицинские организации Нижегородской области, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях и имеющие прикрепившихся лиц (далее - МО).
1.6. В настоящем Регламенте используются следующие термины, определения и сокращения:
Пакетный обмен данными - передача данных, осуществляемая между Участниками, регламентированная установленными соглашениями об их формате и способах передачи;
VIP№ET - защищенный канал электронной связи;
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ОСП - определение страховой принадлежности;
ПЭОД - Положение об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области.
Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра СМО, осуществляющий справочно-консультативное информирование граждан по типовым вопросам в сфере ОМС на основании их устных обращений.
Страховой представитель 2 уровня - специалист СМО, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при осуществлении профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС.
Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
1.7. Информационное взаимодействие между Участниками осуществляется на основе организованного ТФОМС пакетного обмена данными посредством VIP№ET.
2. Порядок информационного взаимодействия Участников
при организации прохождения профилактических мероприятий
2.1. МО направляют в ТФОМС на адрес VIP№ET "52(ТФОМС_НО)_Определение_страховой_принадлежности" запрос на идентификацию страховой принадлежности и подтверждение прикрепления (согласно Приложению № 4 ПЭОД) в срок не позднее 31 января текущего года, включающий сведения о лицах, из числа выбравших данную МО для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в МО на текущий календарный год (далее - Сведения) и не прошедших 1 этап профилактических мероприятий. В 2016 году данный запрос направляется в срок не позднее 10.07.2016.
2.2. ТФОМС в течение 5 рабочих дней с момента получения Сведений, проводит автоматизированную обработку запроса от МО в целях:
- идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных МО в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;
- подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной МО.
Протоколы автоматизированной обработки Сведений (согласно Приложению № 4 ПЭОД) направляются в МО.
2.3. МО в течение 5 рабочих дней с момента получения уточненных результатов автоматизированной обработки Сведений из ТФОМС направляет их в СМО с учетом поквартального распределения профилактических мероприятий и имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг) в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных МО на основании заключенных договоров. Формат данных соответствует Приложению № 4 ПЭОД.
2.4. СМО в случае невыполнения МО обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий и их поквартальном распределении, не позднее 15 февраля текущего года информирует ТФОМС о перечне МО, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки по форме, приведенной в Приложении № 1 к настоящему Регламенту. В 2016 году данное информирование осуществляется в срок не позднее 25.07.2016.
2.5. ТФОМС обрабатывает информацию, полученную от СМО, и направляет ее в Министерство для принятия решений. Форма информационного сообщения представлена в Приложении № 1 к настоящему Регламенту.
2.6. МО ежеквартально, не позднее 1 числа первого месяца отчетного квартала осуществляет актуализацию Сведений и предоставляет данные в СМО о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в МО на текущий квартал и не прошедших 1 этап профилактических мероприятий. Формат данных принимается согласно Приложению № 4 ПЭОД.
2.7. Страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных МО в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование в письменной или иных формах о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в МО, к которой они прикреплены.
2.8. Индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных МО в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первый квартал текущего года, осуществляется СМО в течение 15 рабочих дней с момента получения от МО необходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы - в течение 15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала.
2.9. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально по итогам квартала организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в МО для ее прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня.
2.10. Страховой представитель 1 уровня осуществляет по установленной форме (Приложение № 2 к настоящему Регламенту) телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.
2.11. Страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов, результаты опроса СМО и передает информацию в МО и ТФОМС. Форма результатов опроса приведена в Приложении № 3 к настоящему Регламенту.
2.12. ТФОМС обрабатывает информацию, полученную от СМО, и направляет ее в Министерство с целью выработки рекомендаций МО по изменению графика работы МО, формированию мобильных медицинских бригад, проведению разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др.). Форма передаваемой информации приведена в Приложении № 3.
2.13. МО по результатам проведения 1 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с ПЭОД.
2.14. Страховой представитель 2 уровня на основании результатов профилактических мероприятий, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий.
2.15. Страховой представитель 2 уровня осуществляет в последующие периоды контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:
- контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в МО для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;
- при отсутствии информации об обращении в МО для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в МО для проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа;
- осуществляет анализ работы медицинских организации по показателю полноты охвата в 3-месячный срок 2 этапом профилактических мероприятии лиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.
2.16. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально по данным оплаченных реестров-счетов анализирует результаты профилактических мероприятий, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:
- не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок;
- прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.
2.17. Данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, полученные страховыми представителями 2 уровня предоставляются страховым представителям 3 уровня.
2.18. Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в МО, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляют их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в МО в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.
2.19. МО по результатам проведения 2 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с ПЭОД.
3. Заключительные положения
Участники несут ответственность за достоверность предоставляемой информации, качество обработки данных, соблюдение сроков информационного взаимодействия и соблюдения режима обработки персональных данных.
Приложение № 1
к Регламенту информационного
взаимодействия участников при
организации прохождения
застрахованными лицами
профилактических мероприятий
