Об утверждении Временного порядка учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации права на выбор медицинской ... от 18 октября 2012

Недействующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 18 октября 2012 года № 2433 / 387-о

Об утверждении Временного порядка
учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, к медицинским организациям
с учетом реализации права на выбор медицинской организации
при оказании медицинской помощи в рамках программы
государственных гарантий оказания населению
Нижегородской области бесплатной медицинской помощи

(с изменениями на 10 сентября 2014 года)

_______________________________________________________________________________
Утратил силу на основании
Приказа министерства здравоохранения Нижегородской области от 30.03.2015 № 1270/167-о

_______________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------
Документ с изменениями, внесенными:
приказом министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 10.09.2014 № 264-о/2086

------------------------------------------------------------------------

В целях реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываем:

1. Утвердить прилагаемый Временный Порядок учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи (далее - Временный порядок).

2. Ввести в действие Временный порядок с 1 ноября 2012 года.

3. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Коновалов А.А.), отделу организации обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Мальханова А.Н.) довести Временный порядок до сведения медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

4. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, и руководителям страховых медицинских организаций, заключивших с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, руководствоваться в работе утвержденным Временным порядком.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области Переслегину И.А. и заместителя директора по организации обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области Романову Т.Е.

Министр А.В.Карцевский

Директор Е.И.Хлабутина

Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Нижегородской области
от 18.10.2012 № 2433/387-о

Временный порядок
учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию, к медицинским организациям
с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской помощи в рамках
программы государственных гарантий оказания населению
Нижегородской области бесплатной медицинской помощи

(в ред. приказа министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования области от 10.09.2014 № 264-о/2086)

I. Общие положения

2. Временный порядок регулирует:

- порядок учета и отчетности о численности застрахованного населения, прикрепившегося к медицинским организациям Нижегородской области, участвующим в реализации программы ОМС;

- взаимоотношения между участниками ОМС (медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, Территориальным фондом ОМС) и застрахованными по ОМС лицами по вопросам учета застрахованного населения, прикрепленного к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС Нижегородской области;

- порядок ведения базы данных застрахованных по ОМС Нижегородской области с учетом выбора гражданином медицинской организации;

- порядок разрешения спорных вопросов, возникающих при учете застрахованного населения, прикрепившегося к медицинской организации.

3. В настоящем Временном Порядке используются следующие определения:

ОМС - обязательное медицинское страхование.

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

СМО - страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

МО - медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области и оказывающая первичную медико-санитарную помощь.

Застрахованный гражданин - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование. (пункт 3 в ред. приказа министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования области от 10.09.2014 № 264-о/2086 -см. предыдущую редакцию)

4. Прикрепление граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к МО осуществляется на основании учета граждан:

- проживающих на территории зоны обслуживания МО с указанием населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры;

- воспользовавшихся правом выбора МО, в т.ч. застрахованных лиц, впервые принимаемых на обслуживание, проживающих (пребывающих) в зоне обслуживания той или иной МО, не воспользовавшихся правом выбора МО, в соответствии с действующим законодательством на основании заявления по форме (далее - заявление) Приложения 1 к Временному Порядку.

Учет прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к МО ведется ТФОМС, МО, СМО.

5. Указанный порядок распространяется и на граждан, застрахованных по ОМС в иных субъектах Российской Федерации, временно проживающих (пребывающих) на территории Нижегородской области в зоне обслуживания той или иной МО.

Положительное решение о прикреплении на обслуживание застрахованных по ОМС лиц, проживающих вне территории обслуживания выбранной ими МО, может быть принято руководителем МО при условии:

- возможности организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в полном объеме и с учетом требований пункта 18 приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";

- возможности организации педиатрической помощи в полном объеме и с учетом требований Приложения № 2 приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2012 № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";

- наличия объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области. (пункт 5 изложен в новой редакции приказом министерства здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования области от 10.09.2014 № 264-о/2086 -см. предыдущую редакцию)

II. Учет выбора медицинской организации
застрахованным гражданином

2.1. Застрахованный гражданин считается прикрепленным к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу до даты прикрепления к выбранной МО.

2.2. Выбор МО осуществляется застрахованным гражданином не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) путем подачи заявления о выборе МО. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

2.3. Заявление о выборе МО оформляется застрахованным гражданином в письменной форме или машинописным способом и подается в выбранную МО. При подаче заявления предъявляются оригиналы документов, подтверждающих сведения, содержащиеся в заявлении. Медицинские организации регистрируют заявления в Журнале по форме Приложения № 2 к Временному порядку.

2.4. МО в день принятия заявления направляет информацию о гражданине, обратившемся с заявлением о выборе МО, в соответствующий филиал ТФОМС в электронном виде по защищенным каналам связи по форме Приложения 3 к Временному Порядку.

2.5. Филиал ТФОМС в день получения информации из МО, принявшей заявление, направляет сведения о гражданине, обратившемся с заявлением о выборе медицинской организации, в ТФОМС.

2.6. ТФОМС в течение 3-х рабочих дней после получения информации из филиала ТФОМС:

- идентифицирует запись о застрахованном лице в региональном сегменте единого регистра застрахованных и делает отметку о прикреплении в полях: "Сведения о прикреплении к МО: присвоенный реестровый номер медицинской организации и "Дата прикрепления";

- направляет сведения о прикреплении гражданина к выбранной им МО и, соответственно, откреплении от другой МО в СМО, где гражданин застрахован, в филиал ТФОМС.

2.7. Филиал ТФОМС в день получения информации из ТФОМС направляет сведения об откреплении гражданина в МО, в которой гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

2.8. СМО в день получения информации из ТФОМС делает отметку о прикреплении гражданина к одной МО и откреплении от другой МО в собственном регистре застрахованных.

2.9. В течение двух рабочих дней после получения информации из ТФОМС руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его законного представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание либо об отказе в принятии с указанием причин отказа.

На принятом заявлении ставится отметка о факте прикрепления застрахованного гражданина с расшифровкой подписи руководителя медицинской организации, указанием даты прикрепления и печать МО либо отметка об отказе в прикреплении.

2.10. После получения уведомления, указанного в пункте 2.7 настоящего Временного Порядка, МО, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в МО, принявшую заявление.

2.11. Застрахованный гражданин не может быть прикреплен на медицинское обслуживание для получения первичной медико-санитарной помощи более чем к одной МО.

2.12. МО ведет учет прикрепленных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, с учетом реализации права на выбор МО. Заявления о выборе медицинской организации хранятся в "Медицинских картах амбулаторного больного" (ф. 025/у) "Истории развития ребенка" (ф. 112/у), в соответствии с установленными сроками хранения указанной первичной медицинской документации.

2.13. Администрация МО несет ответственность за предоставление достоверной информации о прикреплении граждан.

2.14. Для ведения учета граждан, прикрепившихся к МО, приказами руководителей медицинских организаций определяются ответственные лица, имеющие соответствующий доступ к персональным данным застрахованных граждан в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных".

2.15. При замене полиса ОМС или в случае его утери прикрепление застрахованных к МО сохраняется.

2.16. Оказание неотложной медицинской помощи гражданам при их обращении организуется беспрепятственно и бесплатно всеми МО без соблюдения территориального принципа и принципа прикрепления на обслуживание к той или иной медицинской организации и оплачивается СМО, застраховавшей гражданина.

2.17. Учет прикрепившихся лиц, застрахованных в иных субъектах Российской Федерации, а также передача сведений о них в филиал ТФОМС осуществляется отдельным файлом.

III. Учет застрахованных граждан,
прикрепившихся на обслуживание к той или иной МО,
в страховой медицинской организации

3.1. СМО ведет автоматизированный учет прикрепления застрахованных граждан в разрезе каждой МО.

СМО отражает информацию о прикреплении застрахованных граждан в регистре застрахованных СМО.

3.2. СМО ведет и актуализирует информацию о прикреплении к МО путем внесения в регистр застрахованного населения информации о прикрепившихся застрахованных гражданах, полученной от ТФОМС с указанием наименования МО, к которой прикрепился застрахованный, даты прикрепления.

3.3. СМО несет ответственность за подлинность сведений о прикреплении, содержащихся в собственном регистре застрахованного населения.

3.4. СМО ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, проводит сверку с МО по численности прикрепленных застрахованных граждан с оформлением "Акта сверки численности застрахованных граждан, прикрепленных к МО по состоянию на __________" (далее - Акт сверки) по форме Приложения 4 к Временному Порядку.

3.5. СМО ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в ТФОМС Нижегородской области реестр проведенных сверок с МО с указанием наименования МО и даты подписи Акта сверки.

3.6. СМО ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, представляет в МО сведения об открепленных застрахованных гражданах (в т.ч. умерших), которые ранее были прикреплены к данной МО, по форме Приложения 5 к Временному Порядку.

Приложение 1
к Временному Порядку
учета прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию,
к медицинским организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской организации
при оказании медицинской помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания населению
Нижегородской области бесплатной медицинской помощи

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и «Техэксперт»