(в ред. приказов Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 18.06.2019 N 126-П, от 01.12.2021 N 319-П)
Форма
В КГКУ Центр социальной поддержки населения
_________________________________________________
(по городу, району)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: _____________________
_________________________________________________
(полный адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность _______________
(вид, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________
Контактный телефон ______________________________
Заявление N _____________________________________
(формируется автоматически или
заполняется специалистом центра
социальной поддержки)
Заявление
о возмещении затрат на оплату стоимости проезда один раз в
год на воздушном, водном, железнодорожном транспорте и (или)
автомобильном транспорте междугородного сообщения в пределах
территории края, связанного с поездками по социальным нуждам
(медицинское обследование, лечение, протезирование,
оздоровительный отдых)
Прошу возместить мне затраты на оплату стоимости проезда один раз в год
на воздушном, водном, железнодорожном и (или) автомобильном транспорте
междугородного сообщения в пределах территории края, связанного с поездками