№

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст больного

Пол
больного

Документ.
удостоверяющий
личность
(паспорт,
свидетельство о
рождении,
водительские
права, иной, при
наличии)

Место оказания скорой медицинской помощи (улица, квартира, общественное место рабочее место, другое)

Код

диагноза по МКБ- 10

Диагноз

Дата оказания скорой медицинской помощи

Время
передачи
вызова
скором
медицинской помощи

Время
окончания
вызова

Врач,
фельдшер

Результат (доставлен в медицинскую организацию, оставлен на дому и пр.)

Должность, подпись руководителя медицинской организации (индивидуального предпринимателя)

Дата _____________________________________________

№

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст больного

Пол
больного

Документ.
удостоверяющий
личность
(паспорт,
свидетельство о
рождении,
водительские
права, иной, при
наличии)

Место оказания скорой медицинской помощи (улица, квартира, общественное место рабочее место, другое)

Код

диагноза по МКБ- 10

Диагноз

Дата оказания скорой медицинской помощи

Время
передачи
вызова
скором
медицинской помощи

Время
окончания
вызова

Врач,
фельдшер

Результат (доставлен в медицинскую организацию, оставлен на дому и пр.)

Должность, подпись руководителя медицинской организации (индивидуального предпринимателя)

Дата _____________________________________________

АКТ N___________ от _________________
                                        (дата)
экспертизы реестра скорой медицинской помощи, оказанной юридическими лицами (за исключением государственных
 (муниципальных) учреждений) и индивидуальными предпринимателями вне медицинской
организации
_______________________________________________________________________________
наименование медицинской организации, индивидуального предпринимателя
_____________________________________
период

1. Предъявлено на оплату _________________ вызовов на сумму _________________ руб.

2. Перечень отклоненных позиций к оплате в реестре:

N

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст

Пол

Документ.

Место оказания

Код диагноза

Диагноз

Дата

Время

Время

Врач,

Причина

п/п

больного

больного

удостоверяющий

скорой

по МКБ-10

оказания

передачи

окончания

фельдшер

отказа в

личность (паспорт,

медицинской помощи (улица,

скорой

вызова скорой

вызова

оплате

свидетельство о

квартира, общественное

медицинской

медицинской

рождении.

место рабочее место, другое

 помоши

помощи

водительские права,

иной) при наличии

1. при заболеваниях и состояниях, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования

2. незастрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию

Итого не принято к оплате__________________ вызовов на сумму _________________________ руб.

Итого принято к оплате___________________ вызовов на сумму ___________________________руб.

Исполнитель_______________________________________ подпись__________________________

                                                                                                                                          расшифровка подписи

Заместитель министра здравоохранения Архангельской области _______________________________ _______________________________

                 (подпись)                                         (расшифровка подписи)
Должность, подпись руководителя медицинской организации, индивидуального предпринимателя, ознакомившегося с Актом
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата _____________________________________________

СОГЛАШЕНИЕ
 о порядке и условиях предоставлений субсидии на возмещение затрат связанных
 с оказанием скорой медицинской помощи вне медицинской организации юридическими лицами
(за исключением государственных учреждений) и индивидуальными предпринимателями, участвующими в реализации
территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Архангельской области

«___» ____________20__года                                                                                                                                                                             г. Архангельск Министерство здравоохранения Архангельской области, именуемое в дальнейшем «Министерство» в лице: ____________________

_______________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________________________________________________

(наименование, дата, номер нормативного правового акта)

с одной стороны, и______________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (за исключением государственных учреждений) или индивидуального предпринимателя

именуемое в дальнейшем «Медицинская оргаг изация» в лице___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

действующего на основании_______________________________________________________________________________________

(наименование и дата учредительного документа)

с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящее Соглашение о нижеследующем.

I. Предмет Соглашения

1. Предметом настоящего Соглашения являются порядок и условия предоставления Министерством субсидии на! возмещение затрат Медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области, на оказание' скорой медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, незастрахованным по обязательному медицинскому страхования лицам, за счет средств бюджета |Архангельской области в рамках государственной программы Архангельской области «Развитие здравоохранения Архангельской области (2013 - 2020 годы)» (далее - Субсидия).

II. Порядок и условия предоставления Субсидии

2. Министерство:

а) предоставляет в 20 году Медицинской организации Субсидию в соответствии с перечнем мероприятий, указанным в приложении N 1 к настоящему Соглашению;

б) осуществляет возмещение затрат Медицинской организации на основании Акта экспертизы реестров, предъявленных М]едицинской организацией на оплату, в соответствии с нормативами финансовых, затрат на единицу объема скор эй медицинской помощи (за вызов) за едет средств областного бюджета, определенными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинский помощи в Архангельской области для территории, на которой осуществляет деятельность Медицинская организация, в предельно максимальных объемах медицинской помощи вызова;

в) направляет средства с учетом сроков ц объемов предоставления Субсидии в течение трех рабочих дней с момента получения расходного расписания от министерства финансов Архангельской области;

г) осуществляет контроль за расходованием Субсидии.

III. Обязательства Сторон

3. Министерство вправе:

а) уточнять и дополнять Соглашение, в том числе в части сроков и объемов предоставления Субсидии по предложению Медицинской организации;

б) изменять объем предоставляемой по настоящему Соглашению Субсидии в случаях:

увеличения или уменьшения объема ассигнований, предусмотренных в областном бюджете Министерству;

выявления необходимости перераспределения объемов Субсидии между Медицинскими организациями в пределах утвержденных бюджетных ассигнований на предусмотренные цели;

выявления невозможности осуществления расходов на предусмотренные цеш в полном объеме;

в) прекращать предоставление Субсидии в случае установления фактов нецелевого использования Субсидии и (или) невыполнения Медицинской организацией условий настоящего Соглашения;

г) принимать меры к взысканию предоставленной Субсидии в случае установления фактов нецелевого использования Субсидии и (или) невыполнения Медицинской организацией условий настоящего Соглашения.

4. Медицинская организация обязуется:

а) расходовать Субсидию в соответствии с перечнем мероприятий, указанным в Приложении N 1 к настоящему Соглашению;

б) для подтверждения расходов на оказание скорой медицинской помощи ипи заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, представлять в Министерство реестр оказанной скорой медицинск зй помощи (вызовов) (далее - реестр) до 05 числа месяца, следующего зе отчетным, по форме в соответствии с приложением N 1 к Порядку предоставления и расходования субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием скорой медицинской помощи вне медицинской организации юридическими лицами (за исключением государственных учреждений) и индивидуальными предпринимателями, участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области, утвержденному постановлением министерства здравоохранения Архангельской области от N (далее - Порядок);

в) для подтверждения расходов на оказание скорой медицинской помощи незастрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам представлять в Министерство реестр до 05 числа месяца, следующего за отчетным, по форме в соответствии с приложением N 2 к Порядку;

г) своевременно информировать Министерство об изменения условий использования Субсидии, которые могут повлиять на изменение объема Субсидия;

д) представлять Министерству отчет Медицинской организации о реализации мероприятий ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, ю форме р соответствии с приложением N 2 к настоящему Соглашению;

е) предоставлять Министерству ежегодно до 01 февраля отчет Медицинский организации по форме федерального статистического наблюдения N 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению»;

ж) обеспечить в течение 15 дней со дня уведомления Министерством возвра” в областной бюджет не использованных в текущем финансовом году остатков средств Субсидии в случаях и порядке, установленных законодательствам Российской Федерации и Архангельской области;

з) обеспечить целевое и эффективное использование Субсидии, перечисленной Министерством.

IV. Ответственность сторон

5. Контроль за целевым использование Субсидии и (или) невыполнением условий Соглашения осуществляется Министерством и контрольно-ревизионной инспекцией Архангельской области.

Ответственность за нецелевое использование Субсидии несет Медицине* ая организация, являющееся получателем Субсидии.

6. При выявлении факта нецелевого I использования Субсидии и (и; и) невыполнения условий Соглашения Медицинская организация обязана в течение 15 дней со дня ее уведомления Министерством возвратить бюджетные средства, которые использовались не по целевому назначению и (или) с нарушением условий Соглашения.

7. В случае невозврата или несвоевременного возврата средств областного бюджета в сроки, установленные подпунктом  пункта 4 и пунктом 6 Соглашения Медицинская организация обязана обеспечить уплату пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

8. В случае невозврата бюджетных средств Медицинской организацией взыскание средств производится в соответствии с законодательством [Российской Федерации и Архангельской области.

V. Срок действия Соглашения

9. Настоящее Соглашение вступает в силу с «___» ________________20__ года и действует по «___» ____________20__ года.

VI. Прочие условия

10. Изменение настоящего Соглашения осуществляется в случае необходимости изменения объема предоставляемой Субсидии, а также по взаимному согласию Сторон.

Изменение оформляется в письменной форме в виде дополнительного соглашения к настоящему Соглашению и является его неотъемлемой частью.

1 1. Расторжение настоящего Соглашения допускается по соглашению Сторон или по решению суда по основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

12. Споры между Сторонами решаются путем переговоров или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

13. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой Стороны.

VII. Реквизиты Сторон

Министерство здравоохранения Медицинская организация

Архангельской области :

Адрес:

Адрес

163004, г. Архангельск

пр. Троицкий, 49

Банковские реквизиты:

ИНН 2901070303 УФК по

ИНН

Архангельской области и Ненецкому

автономному округу (министерство

здравоохранения Архангельской

области)

л/с 03242017550

л/с

р/с40201810100000100077

р/с

Отделение Архангельск

БИК 041117001

БИК

КПП 290101001

КПП

ОКПО 00090523

ОКПО

ОКТМО 11701000

ОКТМО

(подпись)           (расшифровка подписи)

(подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

М.П.